一、2026版NCCN乳腺癌指南更新要点

（一）导管原位癌（DCIS）相关更新

• 初诊评估新增 distress 评估，参考 distress 管理指南
• 前哨淋巴结活检（SLNB）相关调整
  • 术前活检证实的纯DCIS，无浸润或腋转移提示时不常规行腋窝分期
  • SLNB可考虑的情况：持续阳性切缘担忧、切除部位影响后续SLNB操作、肿瘤整形保乳手术
  • ＞50岁、非可触及低级别ER阳性DCIS、腋窝无异常、因患者意愿行乳房切除术者，可考虑省略SLNB
• 术后放疗调整
  • 保乳术后全乳放疗可降低所有DCIS患者50%-70%的同侧乳腺肿瘤复发率，复发中约半数为浸润性
  • 满足RTOG 9804所有标准（筛查发现、1-2级、大小≤2.5cm、切缘≥3mm）者，可考虑省略放疗，仅行内分泌治疗

（二）早期浸润性乳腺癌局灶治疗更新

• 初诊评估
  • 必要时行乳腺超声，考虑省略手术淋巴结分期时加做腋窝超声
• SLNB省略指征
  • ＞50岁、绝经后、cT1N0（腋窝超声阴性）、HR+/HER2-、1-2级肿瘤，同意接受全乳放疗和内分泌治疗者，可考虑省略SLNB，小叶组织学患者需谨慎
• 放疗相关调整
  • 保乳术后放疗：低危合适患者可考虑部分乳腺加速照射（APBI/PBI），为1类推荐
  • 切缘要求：腋窝淋巴结阴性、≤pT2肿瘤需阴性切缘，移除切缘＜1mm的相关路径
  • 乳房切除术后放疗（PMRT）指征
    • pT3N0患者考虑PMRT的高危因素包括年轻/预期生存期长、淋巴血管侵犯（LVI）
    • 新辅助治疗后手术切缘阳性，优先再次切除至阴性，无法切除时强烈考虑胸壁PMRT±综合区域淋巴结照射（RNI）
  • 新辅助治疗后放疗路径
    • cN1新辅助后ypN0：全乳放疗±瘤床加量，不常规行综合RNI
    • cN2-3新辅助后ypN0、任意ypN+：全乳放疗±瘤床加量，联合综合RNI覆盖风险腋窝区域
    • cN1新辅助后ypN0患者考虑PMRT+RNI时，需权衡治疗不足风险与长期生存获益，年轻/预期生存期长、ER阳性、乳腺残留病变、多高危因素患者需重点考量
  • 放疗方案
    • 全乳放疗支持使用超大分割方案：28.5Gy分5次（每周1次）或26Gy分5次（每日1次）
    • RNI区域一般包括锁骨上下、内乳、风险腋窝淋巴结，内乳淋巴结覆盖需根据肿瘤位置、大小、淋巴结受累情况、器官受量个体化决定
    • APBI/PBI适用符合2024 ASTRO标准、无BRCA1/2胚系致病突变、≥40岁患者

（三）全身治疗更新

1. 内分泌治疗

• ER阳性定义：IHC染色1%-100%均为ER阳性，可考虑内分泌治疗；高ER表达更可能从内分泌治疗获益，低表达也需沟通潜在获益
• 卵巢功能抑制（OFS）
  • 监测指标：可监测雌二醇±促卵泡生成素/黄体生成素，检测频率个体化
  • 曲普瑞林方案：3.75mg肌注每4周1次，或11.25mg肌注每12周1次
  • 启动时机：术前或辅助化疗前/同时启动
  • 疗程：最优为5年，SOFT试验15年无病生存期：OFS+依西美坦73.5%，OFS+他莫昔芬70.5%，单药他莫昔芬67.0%；最低推荐2年，无支持延长至5年以上的证据
• HR阳性/HER2阴性早期乳腺癌：ypT1-4、N0或ypN≥1患者辅助内分泌治疗，符合指征者可考虑加用瑞波西利

2. HER2阳性早期乳腺癌

• 新辅助治疗：德曲妥珠单抗序贯或前置THP（紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）为2A类推荐
• 辅助治疗
  • 高危复发患者优先推荐德曲妥珠单抗（1类）
  • 高危定义：新辅助前为不可手术癌（cT4、N0-3、M0或cT1-3、N2-3、M0），或术前治疗后可手术癌（cT1-3、N0-1、M0）伴腋窝淋巴结阳性（ypN1-3）
  • 若恩美曲妥珠单抗因毒性停用，需完成最多1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗抗HER2治疗；初始分期淋巴结阳性者使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（1类）
• APHINITY试验中位随访11.3年结果，确认曲妥珠单抗+化疗基础上加用帕妥珠单抗可降低复发风险

3. 基因表达检测应用

• 考虑术前治疗时，cN0的绝经前/后患者、cN1的绝经后ER阳性/HER2阴性可手术患者，可考虑行基因表达检测
• MammaPrint高2（MP-H2）患者，含紫杉无蒽环方案预后更差，建议紫杉为基础的化疗加用蒽环类
• 乳腺癌指数（BCI）相关
  • HR阳性/HER2阴性、pT1、pN0或pN1（1-3枚阳性淋巴结）患者，BCI（H/I）高（5.1-10）者10年远处复发风险高
  • 上述人群BCI高者，延长辅助内分泌治疗可改善无病生存期

（四）晚期/转移性乳腺癌治疗更新

1. HR阳性/HER2阴性晚期

• 特定场景可选方案
  • AI+CDK4/6抑制剂治疗期间检测到ESR1突变，无影像学进展且AI+CDK4/6使用至少6个月时，可考虑换用卡米司特兰+继续原CDK4/6抑制剂
  • 至少1线内分泌治疗+CDK4/6抑制剂进展后，维泊司特兰为2A类其他推荐方案
  • 二线及以后可选伊仑司特兰+阿贝西利，ESR1突变、未接受过CDK4/6抑制剂患者可能获益更显著
  • PIK3CA激活突变患者，一线可选氟维司群/Inavolisib/哌柏西利
• 后续治疗：无PIK3CA突变、至少1线内分泌治疗进展后，氟维司群/吉达妥利昔±哌柏西利为1类优先推荐

2. 三阴性晚期乳腺癌

• 一线治疗
  • 戈沙妥珠单抗+帕博利珠单抗为1类推荐
  • Datopotamab deruxtecan-dlnk为1类推荐、优先选择方案
• 戈沙妥珠单抗可考虑用于未在既往线使用的二线及以后治疗

3. HER2阳性晚期乳腺癌

• 初始化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，化疗停用后，曲妥珠单抗±帕妥珠单抗可联合内分泌治疗（AI±哌柏西利）
• 一线化疗方案
  • 多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（1类优先），维持治疗用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗；HR阳性者加用内分泌治疗（AI±哌柏西利）+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗
  • 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（优先），维持治疗用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗；HR阳性者加用内分泌治疗（AI±哌柏西利）+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗

（五）寡转移性乳腺癌管理

• 常规局部治疗原发灶、消融转移灶未证实可改善生存，但可降低局部进展风险、缓解症状
• 新发寡转移患者预后更好，需多学科个体化讨论决策
• 新发寡转移伴有利特征（HER2+或ER+、最优全身治疗后达无病状态、转移位点有限、仅骨转移、年轻/预期生存期长），可考虑多模式积极治疗，包括原发灶局部治疗、所有转移灶消融、“辅助样”全身治疗，可能改善长期无进展生存期

（六）复发乳腺癌管理

• locoregional复发：先考虑合适的全身治疗达最佳缓解，再评估手术切除可行性、腋窝分期及放疗指征，术后根据临床指征行辅助全身治疗
• 腋窝复发：全身治疗达最佳缓解后，可行手术切除±腋窝淋巴结清扫，条件允许时加用放疗

（七）survivorship与其他更新

• 生存者随访
  • 乳房切除术后重建乳房不建议常规影像检查，出现症状时可行诊断性影像
  • 保乳术后放疗患者，放疗结束后6-12个月开始每年1次钼靶筛查，查体或筛查影像发现可疑病变需立即随访评估
• 生活方式：激素介导的癌症幸存者相对禁忌绝经后激素治疗，遗传致癌风险升高者需谨慎使用
• 生物标志物检测：行多基因 panel 检测（体细胞+胚系）筛选靶向治疗适用人群
• 术语调整：后续页面中“全身治疗”改为“细胞毒治疗”，细胞毒治疗包括化疗、抗体药物偶联物、靶向治疗
• 避孕推荐：优先选择非激素宫内节育器、屏障避孕，无生育需求者可行输卵管结扎或伴侣输精管结扎
• 母乳喂养：保乳治疗后母乳喂养无禁忌
• 术前MRI应用：现有数据未证实术前MRI可改善DCIS或浸润性癌保乳患者的再切除率、局部复发或生存
• 乳房切除术：皮肤及乳头保留乳房切除术需由经验丰富的多学科团队开展，严格筛选患者、确定重建与辅助治疗的最优顺序

二、复发不可切除/IV期乳腺癌细胞毒治疗（NCCN 2026.V1新增）

（一）总则

• 抗肿瘤药物使用需由经验丰富的团队管理，根据毒性、患者情况调整剂量方案，开展支持治疗
• DPYD检测参考结肠癌NCCN指南
• 帕博利珠单抗透明质酸酶皮下制剂可替代静脉帕博利珠单抗，二者给药方案不同
• 手足冷冻治疗、手套加压可降低周围神经病变风险
• 皮下帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/透明质酸酶制剂可替代静脉帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合方案，二者给药方案不同

（二）一线治疗方案新增

• 戈沙妥珠单抗+帕博利珠单抗（2A类，优先推荐）
• 戈沙妥珠单抗（1类，优先推荐）
• 德达博妥单抗（2A类，其他推荐）

（三）HER2阳性乳腺癌一线方案更新

• 多西他赛+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（1类，优先），后续维持帕妥珠单抗+曲妥珠单抗；HR阳性者可加用芳香化酶抑制剂±哌柏西利
• 紫杉醇+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（优先），后续维持帕妥珠单抗+曲妥珠单抗；HR阳性者可加用芳香化酶抑制剂±哌柏西利
• 德曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（2A类，其他推荐）
• 德曲妥珠单抗单药可用于新辅助/辅助治疗6个月内快速进展（含帕妥珠单抗方案为12个月内）的经选择患者

（四）德曲妥珠单抗用药提示

• 存在ILD/肺炎风险，需常规监测；有ILD/肺炎病史者暂无安全性管理数据

（五）其他更新

• 造血生长因子使用参考对应NCCN指南
• 图卡替尼+曲妥珠单抗±氟维司群新增为2A类、特定情况适用方案
• 所有方案的剂量及参考文献更新

（六）生物标志物检测更新

• 内分泌治疗进展后需检测ESR1突变，优先选择ctDNA；若ESR1阴性且肿瘤突变负荷低，考虑行组织NGS检测
• 检测PTEN纯合缺失、肿瘤突变负荷优先选择组织活检

三、特殊类型乳腺癌诊疗更新

（一）叶状肿瘤

• 章节内容整体修订

（二）乳腺Paget病

• 评估路径调整：BI-RADS 4或5类影像学异常需进一步评估
• 检查方案：必要时考虑乳腺MRI及组织取样
• 治疗方案调整：
  • 包含乳头乳晕的中央区保乳术±前哨淋巴结活检+全乳放疗，或包含乳头乳晕的全乳切除术±前哨淋巴结活检±乳房重建
  • 移除中央区保乳术不加放疗的2B类推荐

（三）妊娠相关乳腺癌

• 妊娠期禁忌行CT、核素显像（骨扫描/PET-CT）、增强MRI检查
• 新增PREG-2章节

（四）炎性乳腺癌

• 手术方案调整：全乳切除术（禁忌保乳头、保皮手术）+I/II级腋窝清扫+胸壁放疗+全面区域淋巴结照射，可考虑延迟乳房重建

四、导管原位癌（DCIS）诊疗

（一）诊断

• DCIS（Tis,N0,M0）、包裹性或实体性乳头状癌（无浸润者按Tis分期）纳入DCIS诊疗路径

（二）初始评估

• 病史查体、双侧诊断性乳腺钼靶、病理复核、雌激素受体检测
• 高遗传风险者行遗传咨询，必要时行乳腺MRI、心理痛苦评估

（三）初始治疗

• 保乳术（无需淋巴结清扫，特定情况可考虑前哨淋巴结活检）
• 全乳切除术+前哨淋巴结活检（符合条件者可省略前哨淋巴结活检）±乳房重建
• 保乳术后放疗选择
  • 全乳放疗（1类）±瘤床加量
  • 加速部分乳腺照射（合适低危患者）
  • 符合RTOG 9804标准（筛查发现、1-2级、≤2.5cm、切缘≥3mm）者可考虑省略放疗

（四）术后治疗

• 同侧乳腺风险降低
  • ER阳性DCIS患者，保乳+放疗后（1类）或仅行切除术后，可考虑5年内分泌治疗
  • 内分泌方案：绝经前用他莫昔芬，绝经后用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（<60岁或有血栓栓塞风险者优先选芳香化酶抑制剂）；无法耐受标准剂量他莫昔芬者可选择低剂量方案
• 对侧乳腺癌风险降低咨询
• 绝经后接受芳香化酶抑制剂者可使用双膦酸盐或地舒单抗改善骨密度，用药前需行口腔检查，补充钙和维生素D

（五）随访

• 5年内每6-12个月行病史查体，之后每年1次
• 放疗结束后或保乳术后（未放疗者）6-12个月首次乳腺钼靶检查，之后每年1次

五、非转移性浸润性乳腺癌诊疗

（一）诊断分型

• 临床分型：局限性非炎性非转移性乳腺癌、炎性乳腺癌、转移性乳腺癌
• 组织学分型
  • 普通型：导管/NST、小叶、混合型、微乳头状、化生性癌
  • 预后良好型：纯管状、纯黏液性、纯筛状、常规腺样囊性癌、分泌性癌、低级别化生性癌等
• 生物标志物分型
  • HR阳性/HER2阳性
  • HR阳性/HER2阴性
  • HR阴性/HER2阳性
  • HR阴性/HER2阴性（三阴性）

（二）初始评估

• 病史查体、双侧诊断性乳腺钼靶、必要时乳腺超声（拟省略淋巴结清扫者加做腋窝超声）、可选乳腺MRI
• 病理复核，检测ER/PR、HER2状态
• 高遗传风险、三阴性乳腺癌、拟行奥拉帕利辅助治疗者行遗传咨询及检测
• 育龄期患者行妊娠试验，酌情评估生育及性健康需求，行心理痛苦评估、基线淋巴水肿筛查
• 仅在有转移症状或临床高风险时行全身分期检查

（三）局部区域治疗

1. 保乳术±放疗路径

• 手术：保乳术±腋窝分期±肿瘤整形重建
• 术后先行辅助系统治疗，后行放疗
• 放疗方案
  • pN0：全乳放疗±瘤床加量，中高危者考虑区域淋巴结照射；低危患者可选择加速部分乳腺照射；符合条件的老年患者（≥65岁/≥70岁、HR+、HER2-、N0、小肿瘤）可考虑省略放疗
  • pN1a（1-3枚阳性淋巴结）：符合低危标准者行全乳放疗±瘤床加量，其余加做区域淋巴结照射
  • pN2-3（≥4枚阳性淋巴结）：全乳放疗±瘤床加量+全面区域淋巴结照射（1类）

2. 全乳切除术±术后放疗路径

• 手术：保乳头/保皮/全乳切除术+腋窝分期±乳房重建
• 术后先行辅助系统治疗，后行放疗
• 放疗方案
  • pN0、≤pT2、切缘阴性：无需放疗，存在高危因素者可考虑放疗
  • pN0、pT3：考虑胸壁放疗±区域淋巴结照射
  • pN1a（1-3枚阳性淋巴结）：强烈建议胸壁放疗+区域淋巴结照射
  • pN2-3（≥4枚阳性淋巴结）：胸壁放疗+区域淋巴结照射（1类）
  • 切缘阳性：优先再次切除至阴性，无法切除者强烈建议胸壁放疗±区域淋巴结照射

（四）辅助系统治疗（HR阳性/HER2阳性亚型）

• pT1a、pN0：可仅行内分泌治疗，或考虑化疗+曲妥珠单抗+内分泌治疗（2B类）
• pT1a伴pN1mi、pT1b：化疗+曲妥珠单抗+内分泌治疗
• pT1c-pT3、pN0/pN1mi：化疗+曲妥珠单抗（1类，pT2-T3可加用帕妥珠单抗）+内分泌治疗
• pN+（转移灶>2mm）：化疗+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（1类，优先）+内分泌治疗，或化疗+曲妥珠单抗+内分泌治疗
• 附加治疗建议：高风险绝经后患者可加用双膦酸盐3-5年；高风险患者完成曲妥珠单抗治疗后可考虑延长奈拉替尼治疗
• 后续按指征行放疗及常规随访

六、乳腺癌诊疗思维导图大纲（术前、围手术期及辅助治疗）

（一）术前评估与分期

1. 符合术前系统治疗指征的人群

• c≥T2或cN+且M0
• cT1c、cN0的HER2阳性疾病
• cT1c、cN0的三阴性乳腺癌

2. 术前检查项目

• 基础检查：腋窝评估（查体+超声，可疑淋巴结穿刺活检+标记）、血常规、肝肾功能及碱性磷酸酶
• 可选检查：胸部CT、腹盆腔CT/MRI、骨扫描/氟化钠PET/CT、FDG-PET/CT、乳腺MRI

3. 术前专科评估

• 乳腺病灶核心活检+标记夹放置
• 腋窝影像学评估，可疑阳性淋巴结活检+标记

4. 可操作性判断

• 可手术乳腺癌：进入术前系统治疗流程
• 不可手术乳腺癌：进入不可手术病变治疗流程

（二）可手术乳腺癌术前及术后管理

1. 术前系统治疗

• 依据HR、HER2状态选择对应方案

2. 术后手术方案选择

• 可行保乳手术：保乳手术+腋窝分期±肿瘤整形重建
• 不可行保乳手术：乳房切除术+腋窝分期±重建

3. 术后辅助治疗

• 系统治疗：完成术前未足疗程的系统治疗方案
• 放射治疗
  • 保乳术后
    • cN0、ypN0：全乳放疗±瘤床加量
    • cN1、ypN0：全乳放疗±瘤床加量，不常规行区域淋巴结照射
    • cN2-3、ypN0或任何ypN+：全乳放疗±瘤床加量+全面区域淋巴结照射
  • 乳房切除术后
    • cT1-T3、cN0、ypN0：不常规行乳房切除术后放疗+区域淋巴结照射
    • cT1-T3、cN1、ypN0：不常规行乳房切除术后放疗+区域淋巴结照射，高危人群需权衡获益风险
    • cN2-3、ypN0/任何ypN+/cT4任何N：乳房切除术后放疗+全面区域淋巴结照射

（三）不可手术/局部晚期非炎性乳腺癌管理

1. 术前系统治疗

• 依据分子分型选择对应方案

2. 治疗后评估与处理

• 治疗后缓解、肿瘤可手术：行乳房切除术/择期保乳手术+腋窝分期±重建，术后完成剩余系统治疗+胸壁/全乳放疗+区域淋巴结照射
• 治疗无缓解、肿瘤仍不可手术：考虑更换系统治疗和/或术前放疗，再次评估可操作性，仍不可手术者个体化制定治疗方案

（四）术后辅助系统治疗（按分子分型）

1. HR阳性、HER2阴性乳腺癌

（1）绝经后患者（pT1-3、pN0或pN+）

• 组织学类型：导管/非特殊型、小叶癌、混合型、微乳头状癌
• 分层处理
  • pT1a且pN0：考虑辅助内分泌治疗
  • pT1b-T3或pN1mi或pN1：评估化疗适配性，不适配者行内分泌治疗±CDK4/6抑制剂；适配者推荐行21基因检测，复发评分≥26行化疗+内分泌治疗±CDK4/6抑制剂，复发评分<26行内分泌治疗±CDK4/6抑制剂
  • pN2/pN3：行化疗+内分泌治疗±CDK4/6抑制剂，胚系BRCA1/2致病性变异者可加用奥拉帕利

（2）绝经前患者（pT1-3、pN0）

• 组织学类型：导管/非特殊型、小叶癌、混合型、微乳头状癌
• 分层处理
  • pT1a且pN0：考虑辅助内分泌治疗
  • pT1b-T3且pN0：评估化疗适配性，不适配者行内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂；适配者行21基因检测，评分≤25可选择内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂或化疗+内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂，评分≥26行化疗+内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂

（3）绝经前患者（pT1-3、pN+）

• 组织学类型：导管/非特殊型、小叶癌、混合型、微乳头状癌
• 分层处理
  • pN1mi或pN1：评估化疗适配性，不适配者行内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂；适配者可选择化疗+内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂或内分泌治疗+卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂
  • pN2/pN3：行化疗+内分泌治疗±卵巢抑制/去势±CDK4/6抑制剂，胚系BRCA1/2致病性变异者可加用奥拉帕利

2. HR阴性、HER2阳性乳腺癌（pT1-3、pN0或pN+）

• 组织学类型：导管/非特殊型、小叶癌、混合型、微乳头状癌
• 分层处理
  • pT1a且pN0：考虑化疗+曲妥珠单抗
  • pT1a且pN1mi/pT1b：考虑化疗+曲妥珠单抗
  • pT1c-T3且pN0/pN1mi：行化疗+曲妥珠单抗，pT2-T3可加用帕妥珠单抗
  • pN+（淋巴结转移>2mm）：行化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗为优选方案，或行化疗+曲妥珠单抗

3. HR阴性、HER2阴性（三阴性）乳腺癌（pT1-3、pN0或pN+）

• 组织学类型：导管/非特殊型、小叶癌、混合型、微乳头状癌、化生性癌
• 分层处理
  • pT1a且pN0：无需辅助治疗，高危人群可考虑化疗
  • pT1a且pN1mi/pT1b：考虑化疗，胚系BRCA1/2致病性变异者可加用奥拉帕利
  • pT1c-T3且pN0/pN1mi/ pN+（淋巴结转移>2mm）：行化疗，胚系BRCA1/2致病性变异者可加用奥拉帕利

4. 预后良好组织学类型乳腺癌

• 组织学亚型
  • 预后良好组：纯小管癌、纯黏液癌、纯筛状癌
  • 其他低危组：传统腺样囊性癌、分泌性癌、其他涎腺癌、低级别化生性癌
• 分层处理
  • ER/PR阳性、HER2阴性
    • pN0或pN1mi：<1cm考虑内分泌治疗；1-2.9cm考虑内分泌治疗；≥3cm行内分泌治疗
    • pN+（淋巴结转移>2mm）：行内分泌治疗±化疗
  • ER/PR阴性、HER2阴性：仅行局部治疗，pN+可考虑系统/靶向治疗

（五）通用辅助治疗原则

• 辅助双膦酸盐：高危淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经后患者，可使用3-5年降低远处转移风险
• 低ER表达（1%-10%）患者：生物学行为多接近ER阴性，需个体化权衡内分泌治疗及其他辅助治疗的获益风险

（六）随访

• 完成局部及系统治疗后按规范流程随访

七、术前治疗后辅助系统治疗

（一）分子分型分流路径

• HR阳性/HER2阴性：对应ypT0N0/pCR、ypT1-4N0/ypN≥1两类术后病理路径
• HR阴性/HER2阳性：对应ypT0N0/pCR、ypT1-4N0/ypN≥1两类术后病理路径
• HR阳性/HER2阳性：对应ypT0N0/pCR、ypT1-4N0/ypN≥1两类术后病理路径
• HR阴性/HER2阴性：对应ypT0N0/pCR、ypT1-4N0/ypN≥1两类术后病理路径

（二）各病理分型辅助治疗方案

1. ypT0N0或pCR

• HR阳性/HER2阴性：辅助内分泌治疗（1类推荐），符合条件患者可考虑瑞波西利
• HR阴性/HER2阳性：完成至多1年曲妥珠单抗±帕妥珠单抗抗HER2治疗，初始分期淋巴结阳性者使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（1类推荐）
• HR阳性/HER2阳性：内分泌治疗（1类推荐）+ 完成至多1年曲妥珠单抗±帕妥珠单抗抗HER2治疗，初始分期淋巴结阳性者使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（1类推荐）
• HR阴性/HER2阴性：高风险患者若术前使用含帕博利珠单抗方案，术后辅助帕博利珠单抗治疗

2. ypT1–4,N0或ypN≥1

• HR阳性/HER2阴性：辅助内分泌治疗（1类推荐），胚系BRCA1/2致病突变者加用奥拉帕利（1类推荐），符合条件患者可考虑阿贝西利或瑞波西利
• 含HER2阳性分型：高复发风险者使用德曲妥珠单抗（1类推荐），或使用恩美曲妥珠单抗（1类推荐）；恩美曲妥珠单抗因毒性停药者完成至多1年曲妥珠单抗±帕妥珠单抗抗HER2治疗，初始分期淋巴结阳性者使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（1类推荐）；HR阳性者加用辅助内分泌治疗（1类推荐）
• HR阴性/HER2阴性：术前使用含帕博利珠单抗方案者术后辅助帕博利珠单抗（1类推荐），可联用/序贯6-8周期卡培他滨，胚系BRCA1/2致病突变者加用1年奥拉帕利（1类推荐）

（三）附加治疗推荐

• 高风险淋巴结阴性或淋巴结阳性的绝经（自然/诱导）患者，可考虑辅助双膦酸盐治疗3-5年降低远处转移风险
• HR阳性/HER2阳性高复发风险患者，含曲妥珠单抗辅助治疗后可考虑延长来那替尼治疗

八、术后随访

（一）常规检查

• 病史+体格检查：5年内视临床情况每年1-4次，之后每年1次
• 乳腺影像：保乳治疗结束后6个月及以后每年1次乳腺钼靶；乳房切除术后重建乳房无需常规影像；有胚系突变或乳腺癌家族史者参考高风险遗传评估指南

（二）专项管理

• 遗传筛查：定期评估家族史变化，有指征者转诊遗传咨询
• 淋巴水肿管理：宣教、监测，有指征者转诊淋巴水肿管理
• 心脏毒性监测：接受左侧放疗、蒽环类、抗HER2治疗者需监测，蒽环类相关毒性参考生存者指南
• 内分泌治疗管理：评估治疗依从性；他莫昔芬使用者行适龄妇科筛查，不推荐常规年度盆腔超声；芳香化酶抑制剂或治疗相关卵巢功能衰竭者基线及定期监测骨密度，使用双膦酸盐/地舒单抗维持骨密度，治疗前需牙科检查，补充钙和维生素D

（三）健康指导

• 生活方式：建议积极运动、健康饮食、限制饮酒、维持BMI 20-25；激素受体阳性患者相对禁忌绝经后激素治疗
• 心理社会支持：定期筛查复发恐惧、焦虑抑郁等情绪，必要时转诊心理科
• 无复发症状者无需常规行转移相关实验室或影像学检查

九、IV期/复发乳腺癌诊疗

（一）初始评估

• 一般检查：病史+体格检查、沟通治疗目标共同决策、血常规、肝肾功能+碱性磷酸酶
• 分期影像：胸部诊断CT±造影、腹±盆腔诊断CT或MRI增强；有可疑中枢神经系统症状行脑增强MRI，背痛/脊髓压迫症状行脊柱增强MRI；骨扫描或氟化钠PET/CT；必要时行FDG-PET/CT，ER阳性/小叶癌可考虑FES-PET/CT；骨扫描异常的症状性骨、长骨/负重骨行X线检查
• 生物标志物检测：至少首次复发时行活检，进展可考虑再活检；检测ER/PR、HER2状态；行多基因 panel 检测（体细胞+胚系）筛选靶向治疗适用人群
• 遗传性乳腺癌高风险者行遗传咨询，评估心理痛苦情况

（二）治疗路径分流

• 局部区域复发：参考局部/区域复发治疗路径
• 不可切除局部/区域复发或IV期：参考晚期全身治疗路径
• 新发寡转移患者特征良好者（HER2阳性/ER阳性、系统治疗后无疾病证据、转移灶有限、仅骨转移、年轻）可考虑多学科积极治疗，包括原发灶局部治疗、转移灶消融、辅助样全身治疗

十、局部区域复发治疗

（一）仅局部复发（乳腺内/胸壁，无明确腋窝复发）

• 既往保乳术
  • 未接受放疗：先予系统治疗达最佳反应后，行重复保乳或全乳切除±腋窝分期，术后保乳者行放疗，全乳切除视指征放疗
  • 已接受放疗：先予系统治疗达最佳反应后，行全乳切除±腋窝分期，视情况可行重复放疗
• 既往全乳切除术
  • 未接受放疗：先予系统治疗达最佳反应后，可行手术切除±腋窝分期，术后行胸壁放疗
  • 已接受放疗：先予系统治疗达最佳反应后，可行手术切除±腋窝分期，视情况可行重复放疗
• 术后视临床情况予辅助系统治疗及支持治疗，后续进入随访流程

（二）区域±局部复发

• 腋窝复发
  • 既往仅行前哨淋巴结活检：先予系统治疗达最佳反应后，可行手术切除+腋窝淋巴结清扫，视情况行放疗
  • 既往行腋窝淋巴结清扫：先予系统治疗达最佳反应后，可行大体病灶切除±腋窝淋巴结清扫，视情况行放疗
• 锁骨上/下、内乳淋巴结复发
  • 未接受放疗：行放疗（全面/局部）
  • 已接受放疗：视情况可行重复放疗
• 治疗后视临床情况予辅助系统治疗及支持治疗，后续进入随访流程

十一、不可切除局部/区域复发或IV期全身治疗

（一）基础治疗原则

• 合并骨病：加用地舒单抗、唑来膦酸或帕米膦酸，补充钙和维生素D，治疗前行牙科检查，预期生存期≥3个月、肾功能充足者为1类推荐
• 按受体亚型分流至对应治疗路径

（二）ER/PR阳性、HER2阴性

1. 一线治疗

• 存在内脏危象：行细胞毒治疗
• 1年内接受过内分泌治疗：可选内分泌治疗换药+CDK4/6抑制剂，PIK3CA激活突变可选氟维司群/伊奈利珠单抗/哌柏西利，ESR1突变可选ESR1靶向治疗，绝经前患者可考虑卵巢去势/抑制；或行细胞毒治疗
• 1年内未接受内分泌治疗：内分泌治疗+CDK4/6抑制剂，绝经前患者可考虑卵巢去势/抑制
• 治疗持续至疾病进展或不可耐受毒性

2. 进展后治疗

• 一线内分泌治疗进展：非内分泌难治者可换用其他内分泌治疗±靶向治疗，或行细胞毒治疗
• 一线细胞毒治疗进展：换用其他细胞毒治疗
• 最多3序贯内分泌治疗方案无临床获益，或出现症状性内脏疾病：转细胞毒治疗
• 每次评估时共同决策后续治疗价值，无获益时可停止细胞毒治疗，仅行支持治疗

（三）ER/PR阳性、HER2阳性

1. 一线治疗

• 可选细胞毒治疗+抗HER2治疗，或内分泌治疗±抗HER2治疗；1年内接受过内分泌治疗者换用其他内分泌治疗，绝经前患者可考虑卵巢去势/抑制，或单用他莫昔芬+抗HER2治疗
• 治疗持续至疾病进展或不可耐受毒性

2. 进展后治疗

• 一线内分泌±抗HER2治疗进展：非内分泌难治者可换用其他内分泌治疗±抗HER2治疗，或转细胞毒治疗±抗HER2治疗
• 一线细胞毒+抗HER2治疗进展：换用其他细胞毒治疗+抗HER2治疗
• 最多3序贯内分泌±抗HER2治疗方案无临床获益，或出现症状性内脏疾病：转细胞毒治疗±抗HER2治疗
• 每次评估时共同决策后续治疗价值，无获益时可停止抗HER2治疗，仅行支持治疗

（四）ER/PR阴性、HER2阳性

• 一线治疗：细胞毒治疗+抗HER2治疗，持续至疾病进展或不可耐受毒性
• 进展后治疗：换用其他细胞毒治疗+抗HER2治疗，持续至疾病进展
• 每次评估时共同决策后续治疗价值，无获益时可停止抗HER2治疗，仅行支持治疗

（五）ER/PR阴性、HER2阴性（三阴性）

• 初始治疗：细胞毒治疗
• 疗效评估：持续治疗至疾病进展或不可耐受毒性
• 后续治疗：换用其他细胞毒治疗方案
• 再评估：多线治疗决策需结合治疗价值、获益风险、患者体能状态及偏好，共同决策
• 支持治疗考虑：可停止细胞毒治疗，仅行姑息及支持治疗

十二、晚期/转移性乳腺癌生存管理原则

（一）一般原则

• 需多维度管理，兼顾治疗与全面生存计划
• 鼓励患者及时报告新发/加重症状，需全面评估原因
• 依据预后行健康监测、管理及免疫接种，建议终身维持与全科医生的诊疗关系

（二）治疗管理与支持治疗

• 定期沟通治疗目标，护理方案需匹配患者价值观与偏好
• 随访计划个体化，兼顾合并症、功能状态及预期寿命
• 提供多学科协作护理，预防/管理疾病及治疗相关并发症
• 加强不同医疗场景下的护理衔接，保障照护连续性
• 每次疾病进展时需告知所有治疗选择，包括单纯支持治疗、安宁疗护
• 尽早引入姑息治疗团队，提供预立医疗计划、心理支持、症状管理
• 常规筛查干预相关症状：激素相关症状、认知障碍、周围神经病变、癌痛、癌性疲乏、感染、化疗相关血细胞减少、免疫治疗相关毒性、心脏毒性、消化道症状等

（三）生活方式、健康与社会心理支持

• 鼓励维持体力活动与健康饮食
• 依据预后个体化选择癌症及预防性健康筛查项目
• 筛查焦虑、疾病进展恐惧、抑郁、创伤后应激障碍
• 监测社会健康决定因素，提供经济、就业、家庭支持相关资源
• 协助对接患者权益团体、支持网络
• 性健康、生育及避孕相关需求参考对应指南

（四）沟通与患者参与

• 沟通需清晰一致，同时告知疾病轨迹与预后的不确定性
• 明确告知患者治疗目标、生存管理相关问题及各医疗人员职责
• 为年轻患者提供心理社会发展、教育/职业支持
• 讨论生前预嘱/终末期规划相关内容

十三、生物标志物检测原则

（一）HER2检测

• 所有新发原发或新转移乳腺癌均需行HER2检测，遵循ASCO/CAP指南
• 1级、纯黏液/管状/筛状癌HER2阳性需复核病理，考虑重测
• 初始样本不合格、检测存疑、样本形态更高、需排除异质性时可考虑重测
• IHC结果需明确标注0/无膜染色、0+/有膜染色等具体模式，区分不同HER2低表达亚型以指导靶向治疗
• 检测实验室需具备质量保证认证，否则需外送标本至认证机构检测
• IHC结果判读标准：
  • 0/无膜染色：无染色，HER2阴性（HER2 Null）
  • 0+/有膜染色：≤10%肿瘤细胞可见不完整淡染细胞膜，HER2阴性（HER2超低表达）
  • 1+：>10%肿瘤细胞可见不完整淡染细胞膜，HER2阴性（HER2低表达）
  • 2+：>10%肿瘤细胞弱-中度完整膜染色，或≤10%肿瘤细胞强完整膜染色，为结果不确定，需行ISH检测
  • 3+：>10%肿瘤细胞强完整膜染色，HER2阳性
• ISH结果判读标准（结合IHC结果）：
  • HER2阴性：HER2/CEP17比值<2.0且平均拷贝数<4.0；或其他组合同时IHC 0-1+/2+不符合阳性标准
  • HER2阳性：HER2/CEP17比值≥2.0且平均拷贝数≥4.0；或其他组合同时IHC 2+/3+符合阳性标准

（二）HR（ER/PR）检测

• 所有新发原发或新转移乳腺癌需行ER/PR检测，DCIS仅需行ER检测，遵循ASCO/CAP指南
• ER结果判读：
  • <1%细胞核染色：ER阴性，无内分泌治疗获益
  • 1%-10%细胞核染色：ER低阳性，可讨论内分泌治疗潜在获益

  • 10%细胞核染色：ER阳性，适合内分泌治疗

• PR检测辅助预后判断，ER阴性PR阳性患者可考虑内分泌治疗，<1%染色为阴性，≥1%为阳性
• 检测结果需与组织学特征匹配，结果异常时需复核或重测

十四、乳腺专用MRI检测原则

（一）人员与设备要求

• 需静脉注射对比剂，由专业乳腺影像团队操作及解读，多学科协作
• 需配备专用乳腺线圈，影像中心具备MRI引导下穿刺/定位能力

（二）临床适应证

• 初始诊断时评估病变范围、是否多中心/多灶性，或筛查对侧乳腺癌（2B类推荐）
• 术前系统治疗前后评估病变范围、治疗反应，评估保乳可能性
• 用于腋窝淋巴结转移、Paget病、浸润性小叶癌常规检查无法明确病变的评估
• 假阳性率高，手术决策不可仅依据MRI结果，可疑区域需先行组织活检
• 有乳腺癌病史患者仅≤50岁确诊或乳腺致密者推荐每年MRI随访

十五、生育、避孕与性健康管理

• 所有绝经前患者化疗前需告知生育影响，有生育需求者转诊生育专科，讨论生育保留方案
• <35岁患者化疗后多数2年内恢复月经，月经状态与生育能力无绝对关联
• 全身治疗期间需避孕，HR状态不限，不推荐激素避孕，可选非激素宫内节育器、屏障避孕、绝育术
• 内分泌治疗18-30个月后可暂时中断最多2年备孕，短期随访未增加复发风险，长期安全性未知
• 化疗期间使用GnRH激动剂可保护卵巢功能，降低化疗诱导闭经风险
• 保乳术后可母乳喂养，但患侧乳量/营养可能不足，化疗、内分泌治疗期间及帕妥珠单抗/曲妥珠单抗结束6个月内不推荐母乳喂养

十六、腋窝分期手术原则

• 临床无 palpable淋巴结且超声阴性、符合条件者可考虑豁免前哨淋巴结活检（SLNB）
  • 豁免条件：>50岁绝经后、cT1N0、HR+/HER2-、1-2级肿瘤、同意行全乳放疗及内分泌治疗，小叶组织学需谨慎
• 临床无 palpable淋巴结或影像学提示有限受累者首选SLNB
• 临床可疑淋巴结或影像学提示显著受累者先行超声引导下穿刺活检，阳性标记的淋巴结术中需一并切除
• SLN阴性无需进一步腋窝手术
• SLN阳性且同时满足以下所有条件可无需进一步腋窝手术：cT1-T2（T3数据有限）cN0、未行术前化疗、pN1微转移/1-2枚SLN阳性（≥3枚数据有限）、计划行辅助放疗
• 不符合上述条件、术前化疗后仍临床淋巴结阳性者需行I/II水平腋窝淋巴结清扫（ALND），仅II/III水平有肉眼病变时行III水平清扫
• 术前化疗后临床淋巴结转阴者可行SLNB，建议标记可疑淋巴结、双示踪、取≥3枚SLN+切除标记淋巴结以降低假阴性率
• 腋窝手术后需警惕淋巴水肿风险，建议治疗前测量双臂基线，早发现早干预

十七、保乳手术切缘管理原则

（一）一般要求

• 所有保乳标本需评估切缘，准确标注标本方向，病理报告需包含大体及镜下切缘状态、肿瘤距最近切缘的距离、方向、类型，累及切缘的病变范围
• 钼靶检出伴微钙化的DCIS需行标本X线确认完整切除，存疑时可行术后乳腺钼靶

（二）切缘判读标准

• 浸润性癌（含伴DCIS成分的浸润性癌）：阴性切缘定义为“无肿瘤接触墨水”，阳性切缘需再次手术切除或全乳切除
• 纯DCIS、DCIS伴微浸润（浸润灶≤1mm）：切缘至少2mm以降低局部复发风险；仅行切除不行全乳放疗者建议更宽切缘
• 经典小叶原位癌、不典型增生累及切缘无需特殊处理；多形性小叶原位癌最佳切缘宽度未知
• 局灶阳性切缘无广泛导管内成分者，可考虑提高瘤床放疗补量剂量替代再次切除
• 加速部分乳腺放疗患者切缘评估需个体化，结合术后钼靶、病理因素判断

十八、保乳治疗禁忌及术后乳房重建、放疗指南

（一）需放疗的保乳手术禁忌证

1. 绝对禁忌证（推荐行乳房切除术）

• 炎性乳腺癌或伴广泛皮肤/真皮淋巴管侵犯的浸润性乳腺癌
• 弥漫性可疑或恶性表现的微钙化
• 1次或多次再次切除后仍无法获得多个阳性病理切缘阴性
• ATM基因纯合突变（常导致共济失调毛细血管扩张综合征）
• 妊娠乳腺癌（未接受全身化疗）且无法在12-16周内接受放疗
• 多中心病变满足以下任意一条：
  • 接受新辅助化疗或内分泌治疗
  • 年龄≤40岁
  • 三阴性乳腺癌（ER-、PR-、HER2阴性）
  • MRI评估提示超过2个病灶累及2个以上象限
  • 任意单个病灶≥5cm
  • BRCA1和/或BRCA2致病性变异携带者
  • 多中心单纯导管原位癌
  • 无法获得阴性切缘（浸润性癌±导管原位癌无墨染肿瘤）
  • cN2–N3期
  • 任何原因无法进行辅助全乳放疗+瘤床加量

2. 相对禁忌证（可考虑乳房切除术，部分患者保乳治疗也适用）

• 已知乳腺癌遗传易感倾向
• TP53致病性变异携带者（如Li-Fraumeni综合征）
• 活动性累及皮肤的结缔组织病（如硬皮病、狼疮）
• 受累部位既往放疗史，需明确既往放疗剂量和照射范围

（二）术后乳房重建原则

1. 总体原则

• 所有接受乳腺癌手术治疗的患者都应获知适配个人临床情况的重建选项，重建不得干扰肿瘤的手术、药物及放疗规范管理，不得延误或影响规范抗肿瘤治疗的实施
• 所有患者均可选择单纯乳房切除术并优化切口闭合，无需重建
• 重建方案及时机选择需结合肿瘤治疗方案、患者体型、肥胖程度、吸烟史、合并症及患者意愿综合判断；吸烟、WHO 2-3级肥胖会增加各类重建的围手术期并发症风险，术前需充分告知
• 乳头乳晕复合体因手术切除的患者可选择乳头乳晕重建，包括3D纹身技术
• 对乳腺癌治疗后美容效果不满意的患者可转诊至重建外科咨询
• 乳腺癌遗传易感突变患者可选择双侧预防性乳房切除+重建，重建方式可选择假体、自体组织或联合方案
• 保留皮肤/保留乳头乳晕的乳房切除术需由经验丰富的多学科团队实施，严格筛选患者，明确重建与辅助治疗的时序，确保手术切缘阴性
• 重建后可能需要二期修整手术，包括脂肪移植、乳房固定术、直接切除/吸脂、对侧乳房对称性手术等，术前需告知患者
• 乳房切除术后重建乳房无需常规影像学检查，出现新发症状时可行诊断性影像学评估

2. 患者影响因素

• 重建为 elective 操作，患者可自主选择是否进行，方案选择为医患共同决策
• 合并症：严重合并症可能不适合长程自体组织重建手术；控制不佳的糖尿病会增加假体及自体组织重建的术后并发症风险；需筛查个人/家族血栓形成倾向，血栓形成倾向可导致显微外科重建失败或血栓栓塞事件
• 烟草使用：吸烟会增加伤口愈合延迟、乳房切除皮瓣坏死、保留乳头乳晕手术的乳头坏死、感染、假体重建失败风险，游离皮瓣重建会增加供区并发症风险，术前建议戒烟
• 乳房大小/形态：巨乳或乳房下垂明显的患者可考虑缩乳模式乳房切除术联合假体/自体组织重建，或肿瘤整形缩乳技术；巨乳患者若需保留乳房体积，假体重建可能无法满足需求
• BMI：BMI显著升高的患者感染、血清肿及自体重建供区并发症风险升高，可选择即刻重建，若患者有减重意愿也可考虑延迟重建；乳房大/下垂者可考虑肿瘤整形缩乳技术
• 乳房假体相关恶性肿瘤风险：
  • 乳房假体相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）多在植入后>1年出现迟发性假体周围积液、乳房不对称，少见表现包括肿块、区域淋巴结肿大、表面皮疹、包膜挛缩，多数病例与毛面假体相关
  • 乳房假体相关鳞状细胞癌（BIA-SCC）平均在植入后22年发病，与光面或毛面假体均相关，表现与BIA-ALCL类似

3. 初始手术对应的重建路径

• 保乳手术：术腔需放置钛夹便于后续放疗定位，尤其行肿瘤整形组织重排/缩乳者；若肿瘤与乳房体积比小、美容畸形轻微无需重建；可考虑肿瘤整形缩乳/乳房固定术，同期或延迟行对侧乳房匹配手术；有症状者可考虑双侧乳房缩小；也可行局部组织重排、区域皮瓣（背阔肌、部分背阔肌、胸背动脉穿支皮瓣）；后续需放疗者可选择延迟脂肪移植、放疗结束≥6个月后延迟皮瓣矫正轮廓缺损、对侧缩乳/乳房固定术实现对称
• 乳房切除术：
  • 有放疗史或需行辅助放疗：按“计划辅助放疗的重建路径”处理
  • 无放疗史且无需辅助放疗：可选择假体、自体组织或联合重建
  • 放疗史或放疗需求不明确：按“放疗史/术后放疗需求不明的重建路径”处理
• 炎性乳腺癌：推荐延迟重建，若乳房切除时皮肤切除范围过大无法直接/局部闭合，需行自体组织重建胸壁缺损，可同期完成即刻重建

4. 不同放疗情况的重建路径

（1）计划行辅助放疗的重建

• 假体重建计划：
  • 两步法：先放置组织扩张器，后续更换永久假体，可选择在放疗开始前更换，或放疗结束≥6个月后延迟更换
  • 一步法：直接植入永久假体，需结合术前乳房大小/下垂程度、患者术后期望大小、术中皮肤及软组织质量/灌注情况，同时考虑吸烟、肥胖等相对禁忌证，需注意愈合问题可能延误放疗启动
• 自体重建计划：
  • 可选择即刻自体重建，或放疗结束≥6个月后延迟重建，也可在手术时放置组织扩张器，完成扩张后行放疗，放疗结束≥6个月后再行延迟自体重建
  • 放疗可导致皮瓣美观度下降、脂肪坏死，优先推荐放疗结束后再行自体重建

（2）既往有放疗史的重建

• 保乳术后复发（既往接受过放疗）：
  • 软组织条件充足：优先选择自体或联合重建，也可选择一步法直接植入假体，或两步法组织扩张器+假体
  • 软组织条件不足：优先选择自体或联合重建
• 乳房切除术+放疗后延迟重建：
  • 软组织条件充足：优先选择自体或联合重建，也可选择两步法组织扩张器+假体/自体组织
  • 软组织条件不足：优先选择自体或联合重建
  • 既往放疗患者假体重建包膜挛缩、美观畸形、假体移位、暴露、感染、重建失败风险显著升高，假体联合背阔肌或其他区域/游离皮瓣可降低上述风险

（3）无放疗史/术后放疗需求不明的重建

• 初始即刻重建可选择乳房切除术同期放置组织扩张器、一步法直接植入假体、即刻自体重建、背阔肌联合假体重建，也可选择延迟重建
• 即刻放置组织扩张器者：
  • 计划行辅助化疗：化疗期间可行扩张，后续无需放疗者可更换假体或转为自体重建；需放疗者可在放疗前更换假体（不延误放疗启动的前提下），或放疗结束≥6个月后更换假体/转为自体重建
  • 无需辅助化疗：无需放疗者扩张后更换假体或自体重建；需放疗者扩张后行放疗，放疗结束≥6个月后更换假体/自体重建，或在放疗前更换假体（不延误放疗启动的前提下）
• 延迟重建者：无需放疗者可选择假体、自体组织或联合重建；需放疗者按既往有放疗史的路径处理

5. 特殊情况处理

• 保留乳头乳晕复合体乳房切除术：
  • 适用人群：多学科团队严格筛选的早期乳腺癌、导管原位癌、风险降低手术患者，部分新辅助化疗后完全临床缓解、无乳头累及的局部晚期浸润性癌患者也可选择
  • 禁忌证：术前临床/影像学提示乳头受累（包括Paget病、恶性相关的血性乳头溢液）、炎性乳腺癌、影像学提示乳头/乳晕下组织恶性受累
  • 操作要求：必须评估乳头切缘；中小乳房体积、乳头位置良好的患者为理想人群，大乳房/明显下垂者可选择缩乳模式或延迟技术改善乳头灌注，需术中评估乳头灌注情况决定是否保留；术前需告知患者延迟愈合、乳头坏死、色素脱失、感觉丧失、突出度消失、后续需切除乳头乳晕的风险；预防性使用2%硝酸甘油（总剂量45mg）可降低乳房切除皮瓣坏死风险

（三）放射治疗原则

1. 个体化治疗实施要求

• 常规采用3D CT-based治疗计划，勾画靶区和危及器官，评估全治疗剂量分布
• 放疗通常采用单能或混合能光子±电子线，优化计划以保证靶区剂量均匀性，同时最小化危及器官剂量
• 可采用深呼吸屏气、俯卧位、心脏挡块等技术进一步降低心脏、肺及邻近正常组织受量
• 至少每周行影像验证治疗摆位，摆位重复性差的病例需增加频率；图像引导放疗可联合深呼吸屏气技术减少正常组织暴露，俯卧位乳腺放疗推荐每日影像验证
• 采用剂量体积直方图评估剂量、正常组织约束（心脏、肺）及计划靶体积
• 需化疗的患者通常化疗后行放疗；寡转移性乳腺癌不推荐消融性转移灶定向放疗延长总生存或无进展生存期，部分患者可采用立体定向体部放疗获得更持久的局部控制和疼痛缓解

2. 全乳放疗

• 靶区为风险乳腺组织
• 剂量方案：
  • 常规推荐大分割方案：全乳40–42.5Gy/15–16次，部分病例可选择45–50.4Gy/25–28次
  • 高复发风险患者推荐瘤床加量，可在全乳放疗后序贯给予10–16Gy/4–8次，或同期整合加量：全乳40Gy/15次+瘤床48Gy/15次
  • 可采用超低分割方案：28.5Gy/5次（每周1次）或26Gy/5次（每日1次），该方案下瘤床加量的最优方式及长期毒性尚不明确；瘤床加量可采用电子线、光子或近距离治疗

3. 乳房切除术后放疗

• 靶区包括同侧胸壁、临床相关乳房切除瘢痕±引流口，通常联合区域淋巴结照射
• 技术：根据解剖情况及是否存在重建，可选择3D适形、调强放疗、容积调强弧形治疗，采用光子和/或电子线
• 剂量方案：
  • 常规不推荐使用组织补偿膜，炎性乳腺癌、皮肤受累、表浅切缘阳性、真皮淋巴管侵犯/广泛淋巴血管侵犯者需使用
  • 胸壁放疗可选择常规分割45–50.4Gy/25–28次，或中等大分割40–42.5Gy/15–16次
  • 高局部复发风险患者可考虑胸壁瘢痕加量约10Gy/4-5次
• 新辅助全身治疗后切缘阳性患者优先再次切除获得阴性切缘，无法切除者推荐胸壁放疗±全面区域淋巴结照射（包括未清扫的高危腋窝区域）

4. 区域淋巴结照射

• 靶区通常包括锁骨上下区、内乳区、高危腋窝淋巴结，内乳区是否照射需结合肿瘤位置（内侧/中央）、肿瘤大小、淋巴结受累程度、危及器官受量个体化决定；勾画需参考乳腺勾画指南
• 剂量方案：常规分割46–50Gy，或中等大分割39–42.56Gy；未手术切除的大体受累/肿大淋巴结可追加补充剂量

5. 放疗与术前/辅助全身治疗的联合

• 新辅助全身治疗患者的辅助放疗决策需结合诊断时（新辅助前）的最高疾病分期（临床分期、病理分期、肿瘤特征）及新辅助后的病理结果
• 治疗时序：
  • 需化疗者通常化疗后行放疗，仅CMF方案可与放疗同步使用；卡培他滨、奥拉帕利需在放疗结束后使用
  • 内分泌治疗可与放疗序贯或同步使用，为避免叠加副作用可选择放疗结束后启动；阿贝西利、瑞波西利需在手术/放疗/化疗结束后与内分泌治疗同步启动
  • 抗HER2治疗±内分泌治疗可与放疗同步使用

6. 加速部分乳腺照射/部分乳腺照射

• 适用人群：无BRCA1/2致病性变异、符合2024 ASTRO指南标准的患者，年龄≥40岁且满足以下任意一条：
  • 浸润性ER阳性导管癌，pT1（≤2cm）、1-2级、切缘阴性、无淋巴血管侵犯、淋巴结阴性
  • 导管原位癌≤2cm、低-中级别、切缘阴性
• 剂量方案：
  • 外照射加速部分乳腺照射：优先推荐30Gy/5次（隔日1次，需采用调强放疗/容积调强弧形治疗方案），也可选择40Gy/15次
  • 近距离治疗加速部分乳腺照射（包括球囊/插植）：可选择34Gy/10次（每日2次）、32Gy/8次（每日2次）、30.1Gy/7次（每日2次）
• 规范实施的加速部分乳腺照射与全乳放疗局部控制率相当，美容效果相当或更优

十九、男性（出生性别为男）乳腺癌特殊诊疗注意事项

• 诊疗总体原则多参考女性乳腺癌数据，因男性乳腺癌临床试验入组人群少
• 遗传学：所有男性乳腺癌患者均建议考虑基因检测
• 乳腺手术
  • 保乳治疗与乳房切除术结局相当，安全可行，决策标准同女性
• 腋窝淋巴结手术
  • 临床腋窝淋巴结阴性的患者可行前哨淋巴结活检，标准同女性
• 放疗：术后放疗指征同女性
• 分子检测应用
  • 相关数据有限，现有证据提示21基因复发评分可提供预后信息
• 术前/辅助全身治疗
  • 化疗±抗HER2治疗的推荐同女性指南
  • 辅助内分泌治疗首选他莫昔芬5-10年；他莫昔芬禁忌者选用GnRH类似物联合芳香化酶抑制剂
  • 不推荐单药芳香化酶抑制剂辅助治疗，疗效劣于他莫昔芬
• 早期疾病治疗后随访
  • 接受辅助GnRH类似物治疗的患者，基线及每2年评估骨密度，骨密度降低按标准指南管理
• 晚期疾病全身治疗
  • 总体管理同女性，使用芳香化酶抑制剂时需同时联用GnRH类似物
  • 单药氟维司群疗效与女性相似
  • CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗、mTOR抑制剂、PIK3CA抑制剂缺乏系统研究，真实世界数据提示疗效和安全性与女性相当，可推荐使用
  • 化疗、抗HER2治疗、免疫治疗、PARP抑制剂的指征和推荐同女性

二十、辅助内分泌治疗原则

（一）总体原则

• 激素受体阳性定义：ER和/或PR阳性，ER免疫组化染色1%-100%即为阳性，可接受内分泌治疗；ER低表达（1%-10%）疗效数据有限，仍建议讨论内分泌治疗获益
• ER阴性、PR阳性患者可考虑内分泌治疗，数据有限
• 辅助内分泌治疗的风险降低幅度取决于ER表达水平、基因检测复发评分，高复发评分患者单纯内分泌治疗获益相对较低
• 骨健康管理
  • 接受芳香化酶抑制剂的骨质疏松高危患者（如年龄>65岁、家族史、长期使用类固醇）建议基线评估骨密度，用药期间每1-2年复查双能X线骨密度
  • 绝经（自然或诱导）后接受辅助芳香化酶抑制剂治疗的患者，可使用双膦酸盐（口服/静脉）或地舒单抗维持/改善骨密度，降低骨折风险
• 联合用药注意
  • 氟西汀、帕罗西汀等SSRIs会降低他莫昔芬活性代谢产物生成，可能影响疗效，联用时需谨慎；SNRIs（西酞普兰、文拉法辛）对他莫昔芬代谢影响小
  • 不推荐接受他莫昔芬治疗的患者常规行CYP2D6基因检测

（二）卵巢抑制联合内分泌治疗

• 适用人群：复发风险足够高的绝经前内分泌敏感患者，相较于单药他莫昔芬，加用卵巢抑制的复发降低获益超过额外毒性，风险因素包括年轻、高肿瘤级别、淋巴结受累
• 卵巢功能评估
  • 接受卵巢功能抑制期间无法判断绝经状态
  • 需监测雌二醇±FSH/LH的情况：<60岁且治疗前闭经≤12个月、化疗或他莫昔芬±卵巢抑制后闭经、从他莫昔芬换用芳香化酶抑制剂、停用卵巢抑制后，检测频率个体化
  • 芳香化酶抑制剂可刺激卵巢功能，用药期间出现阴道出血需立即就医
  • 未绝经患者建议定期评估激素状态
• 卵巢抑制方法：GnRH激动剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林，可选4周或12周剂型）、放疗、双侧卵巢切除术
• 启动时机：化疗开始前或同时启动；无化疗计划者，先单用卵巢抑制至少1-2个周期，或与他莫昔芬联用，直至雌二醇达到绝经后范围，可考虑换用芳香化酶抑制剂；也可与放疗同时或放疗结束后启动
• 疗程：最优为5年，最低建议2年，无数据支持超过5年的获益或安全性；停用卵巢抑制后需继续内分泌治疗的绝经前患者应使用他莫昔芬

（三）绝经前患者辅助内分泌治疗路径

• 初始治疗
  • 他莫昔芬5年±卵巢抑制/消融，符合指征者可考虑加用阿贝西利
  • 芳香化酶抑制剂5年+卵巢抑制/消融，符合指征者可考虑加用阿贝西利或瑞波西利
• 5年治疗后评估绝经状态
  • 绝经后：可予芳香化酶抑制剂5年，或他莫昔芬延长至共10年，或停止治疗
  • 仍为绝经前：可他莫昔芬延长至共10年，或停止治疗
• 初始用芳香化酶抑制剂+卵巢抑制/消融5年后，可考虑再用芳香化酶抑制剂3-5年

（四）绝经后患者辅助内分泌治疗路径

• 初始治疗可选方案
  • 芳香化酶抑制剂5年，符合指征者可考虑加用阿贝西利或瑞波西利，后续可延长芳香化酶抑制剂3-5年
  • 芳香化酶抑制剂2-3年，符合指征者可考虑加用阿贝西利或瑞波西利，后续换用他莫昔芬完成共5年治疗
  • 他莫昔芬2-3年，后续换用芳香化酶抑制剂完成共5年治疗，或最长用芳香化酶抑制剂5年
  • 他莫昔芬4.5-6年，后续可换用芳香化酶抑制剂5年，或他莫昔芬延长至共10年
  • 芳香化酶抑制剂禁忌、拒绝或不耐受者，用他莫昔芬5年，或考虑他莫昔芬最长用至10年
• 芳香化酶抑制剂包括阿那曲唑、依西美坦、来曲唑，三者抗肿瘤疗效和毒性相似，淋巴结受累患者可考虑延长至总疗程7.5-10年

（五）辅助CDK4/6抑制剂使用指征

• HR阳性/HER2阴性高风险患者（≥4个阳性淋巴结，或1-3个阳性淋巴结伴3级疾病或肿瘤≥5cm），可考虑2年阿贝西利联合内分泌治疗，与他莫昔芬联用时需注意静脉血栓栓塞风险
• HR阳性/HER2阴性患者（任何淋巴结受累除外微浸润，或无淋巴结受累但肿瘤>5cm，或肿瘤2-5cm伴2级+高基因组风险/Ki-67≥20%、或3级），可考虑3年瑞波西利联合芳香化酶抑制剂
• 相关研究多纳入接受过新辅助/辅助化疗的高风险患者，未化疗人群数据有限；同时符合奥拉帕利和CDK4/6抑制剂使用指征者，获益和最优顺序尚不明确

二十一、术前全身治疗原则

（一）获益

• 促进保乳、使不可手术肿瘤转为可手术
• 治疗反应可提供预后信息，三阴性、HER2阳性患者残留病变者可后续强化辅助治疗
• 初始cN+患者治疗后转cN0可仅行前哨淋巴结活检、缩小放疗野
• 无治疗反应或疾病进展时可调整全身治疗方案
• 可预留时间行基因检测、规划乳房重建、延迟决定最终手术方案

（二）注意事项

• 临床分期高估可能导致全身治疗过度，分期低估可能导致局部放疗不足，存在治疗期间疾病进展可能
• 治疗前需准确临床分期，治疗期间常规通过临床查体和影像学评估肿瘤反应，建议完成标准方案后再行手术，未完成的部分可术后辅助阶段补用
• 治疗期间疾病进展的可手术患者，可更换全身方案或评估后直接手术，局部区域治疗原则同辅助全身治疗患者

（三）适用人群

• 不可手术乳腺癌：炎性乳腺癌、 bulky/融合cN2腋窝淋巴结、cN3淋巴结病变、cT4肿瘤
• 可手术乳腺癌优选情况：HER2阳性/三阴性且≥cT2或≥cN1、肿瘤相对乳房体积大且有保乳意愿、cN+经术前治疗大概率转cN0
• 可考虑使用情况：cT1c、cN0的HER2阳性和三阴性乳腺癌，最终手术需延迟的患者
• 不适用人群：广泛原位癌且浸润癌范围不明确、肿瘤范围 delineation 差、肿瘤不可触及或临床无法评估

（四）治疗相关要点

• 术前与术后使用相同化疗方案的长期结局相似
• 病理完全缓解与良好的无病生存和总生存相关，相关性在三阴性乳腺癌最强，HER2阳性次之，ER阳性最弱
• 术前化疗方案可参考辅助治疗推荐方案
• ER阳性患者若存在合并症、或为低风险管腔型，可考虑单纯术前内分泌治疗，最优疗程为4-6个月
• HER2阳性、≥cT2和/或cN+患者应考虑术前抗HER2治疗
• 术后病理评估需包含残余肿瘤负荷（RCB）的标准化采样和报告

二十二、术前/辅助全身治疗方案及注意事项

（一）通用注意事项

• FDA批准的生物类似药可替代指南推荐的生物制剂
• 免疫检查点抑制剂治疗患者需筛查和管理免疫相关毒性及内分泌功能异常（如甲减、肾上腺功能不全）
• 蒽环类或抗HER2治疗患者需定期心脏监测
• 抗肿瘤药物选择、剂量调整及毒性管理需由有经验的医疗团队实施

（二）化疗相关注意

• 紫杉类相关周围神经病变高危人群（非洲裔、糖尿病）可优先选择多西他赛，神经病变发生率更低、剂量调整更少
• 紫杉类治疗时可考虑手脚冷冻治疗、手套加压降低周围神经病变风险
• 可考虑头皮冷却降低化疗脱发发生率，蒽环类方案效果可能较差
• 存在超敏反应等医学必要时可更换紫杉类剂型（白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、紫杉醇），替换每周方案时白蛋白结合型紫杉醇剂量不超过125mg/m²
• 辅助治疗顺序：化疗与内分泌治疗序贯使用，内分泌治疗在化疗后使用；奥拉帕尼可与内分泌治疗联用

（三）抗HER2治疗相关注意

• 皮下注射曲妥珠单抗透明质酸酶-oysk可替代静脉曲妥珠单抗，剂量和用法不同；不可替换为恩美曲妥珠单抗
• 皮下注射帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/透明质酸酶-zzxf可替代静脉帕妥珠单抗+静脉曲妥珠单抗联合方案，剂量和用法不同
• 治疗前及治疗期间需评估左室射血分数，FDA推荐治疗前基线评估，治疗期间每3个月复查

（四）HR阳性/HER2阴性患者化疗方案

• 术前/辅助首选方案：剂量密集AC（多柔比星/环磷酰胺）序贯每2周紫杉醇、剂量密集AC序贯每周紫杉醇、TC（多西他赛/环磷酰胺）
• 辅助阶段仅适用方案：存在胚系BRCA1/2致病性变异者加用奥拉帕尼
• 特定情况可选方案：剂量密集AC、每3周AC、CMF（环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）、AC序贯每周紫杉醇、AC序贯每3周多西他赛、EC（表柔比星/环磷酰胺）、TAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）
• AC与紫杉类的给药顺序可互换，紫杉类在前也可接受

二十三、乳腺癌术前/辅助治疗指南思维导图大纲

（一）总则

• 可替换紫杉类药物：医学必要时（如超敏反应），多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇可相互替换；替换每周紫杉醇/多西他赛时，白蛋白结合型紫杉醇周剂量不超过125mg/m²
• 含蒽环类方案注意事项：曲妥珠单抗与蒽环类联用心脏毒性显著，避免蒽环类与曲妥珠单抗、帕妥珠单抗同时使用
• AC类方案用药顺序：可调整为紫杉类（联合或不联合HER2靶向治疗）优先给药，后续再用AC方案

（二）HR阴性、HER2阴性乳腺癌术前/辅助治疗

1. 优选方案

• I期（术前/辅助均可）
  • 剂量密集AC序贯紫杉醇（每2周1次）
  • 剂量密集AC序贯每周紫杉醇
  • TC方案（多西他赛/环磷酰胺）
• II-III期（术前+序贯辅助）
  • 卡铂/紫杉醇+帕博利珠单抗（术前）→ 环磷酰胺/多柔比星或表柔比星+帕博利珠单抗（术前）→ 帕博利珠单抗（辅助）
• I-III期（仅辅助）
  • 紫杉类、烷化剂、蒽环类为基础的术前治疗后残留病灶：予卡培他滨
  • 胚系BRCA1/2致病变异：予奥拉帕利
• II-III期不适合帕博利珠单抗者：可选择I期优选方案

2. 特定情况适用方案

• 仅术前：卡铂/多西他赛+帕博利珠单抗
• 术前/辅助均可
  • 剂量密集AC
  • AC每3周1次
  • CMF方案
  • AC序贯每周紫杉醇
  • AC序贯卡铂+紫杉类（多西他赛或紫杉醇）
• 辅助化疗后维持治疗：卡培他滨

3. 其他推荐方案

• 术前/辅助均可
  • AC序贯多西他赛每3周1次
  • EC方案（表柔比星/环磷酰胺）
  • TAC方案（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）
  • 卡铂/紫杉醇（多种给药方案）
  • 卡铂/多西他赛

（三）HR阳性/阴性、HER2阳性乳腺癌术前/辅助治疗

1. 优选方案

• 术前/辅助均可：TCHP方案（多西他赛/卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）
• 仅辅助
  • TCH方案（多西他赛/卡铂+曲妥珠单抗）
  • 术前治疗后无残留病灶或未行术前治疗：完成最长1年曲妥珠单抗靶向治疗±帕妥珠单抗；初始分期淋巴结阳性者予帕妥珠单抗+曲妥珠单抗
  • 术前治疗后有残留病灶
    • 高复发风险者予德曲妥珠单抗
    • 予恩美曲妥珠单抗单药；因毒性停用恩美曲妥珠单抗者，予曲妥珠单抗±帕妥珠单抗完成1年治疗；初始分期淋巴结阳性者予帕妥珠单抗+曲妥珠单抗
• 仅术前：德曲妥珠单抗序贯或前序THP方案（紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）
• 低危T1N0M0且无法耐受其他标准辅助方案者：紫杉醇+曲妥珠单抗
• HR阳性高复发风险者：含曲妥珠单抗辅助治疗后可予奈拉替尼延长辅助治疗

2. 特定情况适用方案

• 术前/辅助均可
  • 环磷酰胺/多西他赛+曲妥珠单抗
  • AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗（多种给药方案）
  • AC序贯紫杉醇+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（多种给药方案）
  • 紫杉类（紫杉醇或多西他赛）+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗
• 仅辅助
  • 奈拉替尼
  • 恩美曲妥珠单抗
  • 紫杉醇+曲妥珠单抗

3. 其他推荐方案

• 术前/辅助均可
  • AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗
  • AC序贯多西他赛+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗
  • 卡铂/紫杉醇+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗

（四）HR阴性、HER2阴性乳腺癌治疗方案剂量

1. 优选方案剂量

• 剂量密集AC序贯紫杉醇（每2周）：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每14天1次×4周期；序贯紫杉醇175mg/m² d1，每14天1次×4周期，需骨髓生长因子支持
• 剂量密集AC序贯每周紫杉醇：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每14天1次×4周期；序贯紫杉醇80mg/m² 每周×12周，需骨髓生长因子支持
• TC方案：多西他赛75mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4-6周期
• II-III期免疫联合方案：术前予帕博利珠单抗200mg/2mg/kg d1+紫杉醇80mg/m² d1/8/15+卡铂AUC5 d1或AUC1.5 d1/8/15，每21天1次×4周期；序贯帕博利珠单抗200mg/2mg/kg d1+多柔比星60mg/m²/表柔比星90mg/m² d1+环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；术后帕博利珠单抗200mg/2mg/kg d1，每21天1次×9周期，需骨髓生长因子支持
• 术后残留病灶用卡培他滨：1000-1250mg/m² 口服每日2次 d1-14，每21天1次×6-8周期
• BRCA突变用奥拉帕利：300mg 口服每日2次 d1-28，每28天1次×1年

2. 其他方案剂量

• AC序贯多西他赛每3周：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；序贯多西他赛100mg/m² d1，每21天1次×4周期
• EC方案：表柔比星100mg/m²、环磷酰胺830mg/m² d1，每21天1次×8周期
• TAC方案：多西他赛75mg/m²、多柔比星50mg/m²、环磷酰胺500mg/m² d1，每21天1次×6周期，需骨髓生长因子支持
• 卡铂/紫杉醇：卡铂AUC5/6 d1+紫杉醇80mg/m² d1/8/15，每21天1次×4周期；或卡铂AUC1.5-2 d1/8/15+紫杉醇80mg/m² d1/8/15，每28天1次×6周期
• 卡铂/多西他赛：卡铂AUC6、多西他赛75mg/m² d1，每21天1次×4-6周期，需骨髓生长因子支持
• 剂量密集AC：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每14天1次×4周期，需骨髓生长因子支持
• AC每3周：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期
• AC序贯卡铂+紫杉类：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；序贯卡铂AUC5 d1+多西他赛75mg/m² d1，每21天1次×4周期；或序贯卡铂AUC5 d1+紫杉醇80mg/m² d1/8/15，每21天1次×4周期
• CMF方案：环磷酰胺100mg/m² 口服每日2次 d1-14+甲氨蝶呤40mg/m² d1/8+氟尿嘧啶600mg/m² d1/8，每28天1次×6周期；或环磷酰胺600mg/m²、甲氨蝶呤40mg/m²、氟尿嘧啶600mg/m² d1，每21天1次×8周期
• AC序贯每周紫杉醇：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；序贯紫杉醇80mg/m² 每周×12周
• 卡培他滨维持治疗：650mg/m² 口服每日2次 d1-28，每28天1次×1年
• 卡铂/多西他赛+帕博利珠单抗：卡铂AUC6、多西他赛75mg/m²、帕博利珠单抗200mg/2mg/kg d1，每21天1次×6周期，需骨髓生长因子支持；帕博利珠单抗也可选择400mg/4mg/kg每42天1次给药

（五）HER2阳性乳腺癌治疗方案剂量

1. 基础靶向联合方案剂量

• 紫杉醇+曲妥珠单抗：紫杉醇80mg/m² 每周×12周；曲妥珠单抗首剂4mg/kg，后续2mg/kg每周，总疗程1年；紫杉醇结束后也可调整为曲妥珠单抗6mg/kg每21天1次完成1年疗程
• TCH方案：多西他赛75mg/m²、卡铂AUC6 d1，每21天1次×6周期；曲妥珠单抗首剂4mg/kg，后续2mg/kg每周×17周，再序贯6mg/kg每21天1次完成1年疗程；或曲妥珠单抗首剂8mg/kg，后续6mg/kg每21天1次完成1年疗程
• TCHP方案：多西他赛75mg/m²、卡铂AUC6 d1，每21天1次×6周期；曲妥珠单抗首剂8mg/kg、帕妥珠单抗首剂840mg d1，后续曲妥珠单抗6mg/kg、帕妥珠单抗420mg每21天1次，总疗程1年
• 恩美曲妥珠单抗：3.6mg/kg d1，每21天1次×14/17周期
• 多西他赛+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗：多西他赛75mg/m² d1，每21天1次×4周期；曲妥珠单抗首剂8mg/kg、帕妥珠单抗首剂840mg d1，后续曲妥珠单抗6mg/kg、帕妥珠单抗420mg每21天1次，总疗程1年
• 德曲妥珠单抗：5.4mg/kg d1，每21天1次×14周期

2. AC序贯类方案剂量

• AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；序贯紫杉醇80mg/m² 每周×12周；曲妥珠单抗首剂4mg/kg与紫杉醇首次给药联用，后续2mg/kg每周，总疗程1年；紫杉醇结束后也可调整为曲妥珠单抗6mg/kg每21天1次完成1年疗程
• 剂量密集AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每14天1次×4周期；序贯紫杉醇175mg/m² d1，每14天1次×4周期，需骨髓生长因子支持；曲妥珠单抗给药方式同上
• AC/剂量密集AC序贯紫杉醇+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期，或每14天1次×4周期（剂量密集型，需骨髓生长因子支持）；序贯帕妥珠单抗首剂840mg、曲妥珠单抗首剂8mg/kg d1+紫杉醇80mg/m² d1/8/15，每21天1次×4周期；后续帕妥珠单抗420mg、曲妥珠单抗6mg/kg每21天1次，总疗程1年
• 环磷酰胺/多西他赛+曲妥珠单抗：环磷酰胺600mg/m²、多西他赛75mg/m² d1，每21天1次×4周期；曲妥珠单抗给药方式同TCH方案
• AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；序贯多西他赛100mg/m² d1，每21天1次×4周期；曲妥珠单抗给药方式同TCH方案
• AC序贯多西他赛+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗：多柔比星60mg/m²、环磷酰胺600mg/m² d1，每21天1次×4周期；序贯帕妥珠单抗首剂840mg、曲妥珠单抗首剂8mg/kg d1+多西他赛75-100mg/m² d1，每21天1次×4周期；后续帕妥珠单抗420mg、曲妥珠单抗6mg/kg每21天1次，总疗程1年

二十四、乳腺癌辅助全身治疗相关基因表达检测指南

（一）基因表达检测总体说明

• 检测价值为TNM分期、生物标志物信息的补充，不用于分期
• 21基因检测（Oncotype Dx）为预后及化疗获益预测的首选方案
• 其余基因表达检测仅可提供预后信息，化疗获益预测能力尚未明确
• 存在男性乳腺癌特殊考量要点

（二）21基因检测（Oncotype Dx）

1. 适用人群及推荐等级

• pN0人群：推荐等级1类，兼具预测及预后价值，为首选检测
• pN1（1-3枚淋巴结阳性）人群
  • 绝经后：推荐等级1类，为首选检测
  • 绝经前：推荐等级2A类，归为其他可选检测

2. 评分对应治疗策略

• 绝经后pN0/pN1人群
  • 评分<26：仅行内分泌治疗，无需加用化疗
  • 评分≥26：推荐内分泌治疗联合化疗
• 绝经前pN0人群
  • 评分≤15：仅行内分泌治疗，无需加用化疗
  • 评分16-25：可选择化疗序贯内分泌治疗，或卵巢功能抑制联合他莫昔芬/芳香化酶抑制剂
  • 评分≥26：推荐内分泌治疗联合化疗
• 绝经前pN1人群
  • 评分<26：可选择化疗序贯内分泌治疗，或卵巢功能抑制联合他莫昔芬/芳香化酶抑制剂
  • 评分≥26：推荐内分泌治疗联合化疗

（三）70基因检测（MammaPrint）

• 适用人群：pN0及pN1（1-3枚淋巴结阳性）人群，推荐等级1类，仅具预后价值，归为其他可选检测
• 风险分层及临床意义
  • 高临床风险+低基因组风险人群：不加用化疗的8年远处无转移生存率为89.4%，加用化疗可提升至92.0%
  • HR阳性、HER2阴性亚组
    • ≤50岁人群：加用化疗的8年远处无转移生存率绝对提升5.0个百分点

    • 50岁人群：加用化疗无明显生存获益

  • MP-H2型肿瘤：紫杉类为基础的无蒽环化疗方案预后更差，推荐紫杉类化疗联合蒽环类药物

（四）50基因检测（Prosigna）

• 适用人群：pN0及pN1（1-3枚淋巴结阳性）人群，推荐等级2A类，仅具预后价值，归为其他可选检测
• 风险分层及临床意义
  • pN0人群：低危（0-40分）肿瘤预后与pT1a-T1b、N0、M0肿瘤相当
  • pN1人群：低危（0-40分）人群仅接受内分泌治疗的10年远处复发风险<3.5%

（五）12基因检测（EndoPredict）

• 适用人群：pN0及pN1（1-3枚淋巴结阳性）人群，推荐等级2A类，仅具预后价值，归为其他可选检测
• 风险分层及临床意义
  • 低危（≤3.3分）：pN0人群预后与pT1a-T1b、N0、M0肿瘤相当；pN0人群10年远处复发风险4%，pN1人群10年远处复发风险5.6%
  • 高危（>3.3分）：可提示预后情况，对内分泌治疗、化疗联合内分泌治疗人群均有预后价值

（六）乳腺癌指数（BCI）

• 适用人群：用于预测延长辅助内分泌治疗获益，推荐等级2A类，归为其他可选检测
• 风险分层及临床意义
  • 低危（H/I评分0-5分）
    • pN0人群预后与pT1a-T1b、N0、M0肿瘤相当，延长内分泌治疗无明显DFS或OS获益
    • 整合肿瘤大小、分级的优化模型可预测pN1人群10年远处复发风险
  • 高危（H/I评分5.1-10分）
    • pN0/pN1人群远期远处复发风险较高，延长内分泌治疗可显著提升DFS
• 注意事项：接受过卵巢功能抑制、CDK4/6抑制剂、奥拉帕利联合内分泌治疗的人群，检测价值尚不明确

二十五、复发不可切除/IV期HR阳性乳腺癌临床指南

（一）绝经状态判定

• 定义：月经永久停止，卵巢雌激素合成持续显著下降，用于指导乳腺癌内分泌治疗选择
• 常规临床诊断标准：闭经≥12个月，自然绝经年龄为42~58岁
• 乳腺癌相关治疗对月经的影响
  • 化疗诱导闭经者<40岁卵巢功能恢复概率更高，仅闭经12个月不足以诊断绝经
  • 他莫昔芬可导致闭经但不诱导绝经，还会影响FSH水平，需连续多次检测FSH和雌二醇确认绝经状态
  • 卵巢功能抑制（OFS）仅诱导暂时性闭经，用药期间无法判定绝经状态
• 乳腺癌患者绝经判定标准
  • 既往双侧卵巢切除
  • 年龄≥60岁
  • 年龄<60岁、无化疗/他莫昔芬/托瑞米芬/OFS用药史，闭经≥12个月且雌二醇、FSH处于绝经后范围
  • 年龄<60岁、化疗诱导闭经≥12个月，连续多次检测雌二醇、FSH处于绝经后范围
  • 年龄<60岁、服用他莫昔芬，雌二醇、FSH处于绝经后范围

（二）系统治疗通用原则

• 卵巢功能评估
  • 治疗启动前检测血清雌二醇
  • 绝经前/围绝经期患者：OFS联合抗雌激素治疗优于单药内分泌治疗，OFS需与内分泌治疗同时或提前启动
• 内分泌治疗选择依据：既往辅助内分泌用药、无病间期，平衡疗效与不良反应
• 优先方案：内分泌联合CDK4/6抑制剂优于化疗，仅存在内脏危象时推荐化疗，体弱/合并症多者可考虑单药芳香化酶抑制剂

（三）HER2阴性患者系统治疗

1. 一线治疗

• 优先方案：芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂（瑞波西利为1类推荐，阿贝西利、哌柏西利为推荐方案）
• 辅助内分泌治疗期间进展或停药12个月内复发者
  • 携带PIK3CA活化突变：氟维司群/Inavolisib/哌柏西利
  • 氟维司群联合CDK4/6抑制剂（瑞波西利、阿贝西利为1类推荐，哌柏西利为推荐方案）
• 特定情况适用方案：AI联合CDK4/6抑制剂治疗期间检测到ESR1突变，可换用卡米司特兰特联合原CDK4/6抑制剂（2B类推荐）
• 其他推荐方案：氟维司群联合芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑，1类推荐）、氟维司群、阿那曲唑、来曲唑、他莫昔芬、依西美坦

2. 二线及以上治疗

• 优先方案
  • 未使用过CDK4/6抑制剂者：氟维司群联合CDK4/6抑制剂（1类推荐）
  • 无PIK3CA突变、至少经1线内分泌治疗进展者：氟维司群/格代替尼±哌柏西利（1类推荐）
  • 携带PIK3CA/AKT1活化突变或PTEN失活突变：对应靶向治疗
  • 依维莫司联合内分泌治疗（依西美坦、氟维司群、他莫昔芬）
• 特定情况适用方案：醋酸甲地孕酮、雌二醇、阿贝西利、对应靶向治疗
• 其他推荐方案：同一线其他推荐方案

（四）HER2阳性患者系统治疗

• 初始化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，化疗结束后可将曲妥珠单抗±帕妥珠单抗加入内分泌治疗方案（芳香化酶抑制剂±哌柏西利）
• 其他推荐方案
  • 芳香化酶抑制剂±曲妥珠单抗
  • 芳香化酶抑制剂±拉帕替尼
  • 芳香化酶抑制剂±拉帕替尼+曲妥珠单抗
  • 氟维司群±曲妥珠单抗
  • 他莫昔芬±曲妥珠单抗
  • 阿贝西利/氟维司群+曲妥珠单抗（2B类推荐）
  • 对应靶向治疗

（五）内脏危象/内分泌耐药患者细胞毒治疗

1. 一线治疗

• 无胚系BRCA1/2致病突变：系统化疗（1类优先推荐）或德曲妥珠单抗（其他推荐）
• 携带胚系BRCA1/2致病突变：PARP抑制剂（奥拉帕利或他拉唑帕利，1类优先推荐）

2. 二线治疗

• HER2 IHC 1+或2+/ISH阴性：德曲妥珠单抗（1类优先推荐）
• HER2 IHC 0+：德曲妥珠单抗（其他推荐）
• 不适用德曲妥珠单抗者：戈沙妥珠单抗（1类优先推荐）、系统化疗、对应靶向治疗、达托妥珠单抗（HER2 IHC 0/1+/2+/ISH阴性者，其他推荐）

3. 三线及以上治疗

• 系统化疗
• 携带MSI-H、NTRK1/2/3融合、RET融合、TMB-H等阳性生物标志物者：对应靶向治疗

（六）细胞毒治疗通用管理

• 治疗团队需具备抗癌药物使用及不良反应管理经验，根据患者情况调整剂量、方案并给予支持治疗
• FDA批准的生物类似药可替代对应推荐的生物制剂
• 免疫检查点抑制剂治疗者需筛查并管理免疫相关不良反应及内分泌功能异常
• 化疗患者可考虑头皮冷却减少脱发，蒽环类药物效果有限
• 紫杉类药物治疗管理
  • 超敏反应患者可换用其他紫杉类药物，白蛋白结合型紫杉醇周疗剂量不超过125mg/m²
  • 可考虑手足低温治疗、手套压迫降低周围神经病变风险
• 帕博利珠单抗皮下制剂可替代静脉制剂，用药剂量和方法存在差异
• 曲妥珠单抗皮下制剂可替代静脉制剂，不可与T-DM1、德曲妥珠单抗互换；帕妥珠单抗+曲妥珠单抗皮下复方制剂可替代两药静脉联合方案，用药剂量和方法存在差异
• 转移性阶段未使用过帕妥珠单抗的经曲妥珠单抗+化疗治疗患者，可考虑帕妥珠单抗+曲妥珠单抗±化疗方案
• 蒽环类或HER2靶向治疗使用者需常规心脏监测

（七）常用细胞毒药物方案

• 优先单药方案：蒽环类（多柔比星、脂质体多柔比星）、紫杉类（紫杉醇）、抗代谢药（卡培他滨、吉西他滨）、微管抑制剂（艾立布林、长春瑞滨）
• 其他推荐单药：白蛋白结合型紫杉醇、环磷酰胺、多西他赛、表柔比星、伊沙匹隆
• 特定情况适用联合方案：AC、EC、CMF、卡培他滨/多西他赛、GT（吉西他滨/紫杉醇）、卡铂/吉西他滨、卡铂+白蛋白结合型紫杉醇/紫杉醇

二十六、复发不可切除/IV期乳腺癌临床指南

（一）靶向治疗及相关生物标志物检测

1. HR阳性/HER2阴性亚型对应治疗

• PIK3CA激活突变
  • 检测方法：NGS、PCR
  • 优选方案：氟维司群/依那利西布/哌柏西利；阿培利司/氟维司群
• PIK3CA/AKT1激活突变、PTEN失活突变及基因组改变
  • 检测方法：NGS、PCR，PTEN检测优先组织活检
  • 优选方案：卡帕塞替尼/氟维司群，适用于内分泌+CDK4/6抑制剂治疗后进展人群
• ESR1突变
  • 检测时机：内分泌治疗进展后，优先ctDNA检测，若结果阴性且肿瘤分数低考虑组织NGS复检
  • 检测方法：NGS、PCR
  • 其他推荐方案：艾拉司群，适用于芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂治疗后进展人群；伊卢奈司坦，适用于芳香化酶抑制剂±CDK4/6抑制剂治疗后进展人群；维帕地司坦，适用于转移性内分泌+CDK4/6抑制剂治疗后进展人群；伊卢奈司坦+阿贝西利
  • 特定场景适用方案：卡米司坦+原CDK4/6抑制剂，适用于芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂治疗至少6个月、无影像学进展但检测到ESR1突变人群

2. 所有亚型通用靶向治疗

• 胚系BRCA1/BRCA2致病性变异
  • 检测方法：胚系测序
  • 优选方案：奥拉帕利、他拉唑帕利
• 胚系PALB2致病性变异
  • 检测方法：胚系测序
  • 其他推荐方案：奥拉帕利
• NTRK1/2/3基因融合
  • 检测方法：FISH、NGS、PCR
  • 特定场景适用方案：恩曲替尼、拉罗替尼、瑞波替尼，适用于无满意替代治疗或治疗后进展人群
• MSI-H/dMMR
  • 检测方法：IHC、NGS、PCR
  • 特定场景适用方案：帕博利珠单抗、多塔利单抗，适用于既往治疗后进展且无满意替代治疗人群
• TMB-H（≥10 mut/Mb）
  • 检测方法：NGS，优先组织活检
  • 特定场景适用方案：帕博利珠单抗，适用于既往治疗后进展且无满意替代治疗人群
• RET基因融合
  • 检测方法：NGS
  • 特定场景适用方案：塞尔帕替尼，适用于既往系统治疗后进展或无满意替代治疗人群

3. 新兴生物标志物及对应治疗

• HER2（ERBB2）激活突变
  • 适用人群：ER+/HER2-（需已接受CDK4/6抑制剂治疗）、ER-/HER2-人群
  • 检测方法：NGS、PCR
  • 特定场景适用方案：氟维司群/奈拉替尼+曲妥珠单抗；图卡替尼+曲妥珠单抗±氟维司群；奈拉替尼±氟维司群
• 体细胞BRCA1/2突变
  • 检测方法：NGS
  • 特定场景适用方案：奥拉帕利
• FGFR1-3基因融合/突变
  • 检测方法：NGS
  • 特定场景适用方案：厄达替尼

4. 生物标志物检测注意事项

• 血浆ctDNA检测的肿瘤分数<1%或阴性时需谨慎解读，可考虑补充肿瘤组织检测或后续复查血浆
• PTEN纯合缺失、TMB检测优先选择组织活检

（二）细胞毒方案给药剂量

1. HER2阴性方案

（1）单药方案

• 多柔比星：60~75mg/m² IV d1，q21d；或20mg/m² IV d1 每周
• 脂质体多柔比星：50mg/m² IV d1，q28d
• 紫杉醇：175mg/m² IV d1，q21d；或80mg/m² IV d1 每周
• 卡培他滨：10001250mg/m² PO bid d1d14，q21d；或1500mg PO bid d1d7、d15d21，q28d
• 吉西他滨：800~1200mg/m² IV d1、d8、d15，q28d
• 艾立布林：1.4mg/m² IV d1、d8，q21d
• 长春瑞滨：25mg/m² IV d1 每周；或2035mg/m² IV d1、d8，q21d；或2530mg/m² IV d1、d8、d15，q28d
• 卡铂/顺铂：适用于TNBC且胚系BRCA1/2致病性变异人群，卡铂AUC 6 IV d1 q21~28d，顺铂75mg/m² IV d1 q21d
• 环磷酰胺：50mg PO qd d1~d21，q28d
• 达托泊妥单抗德鲁替康：6mg/kg IV d1，q21d
• 多西他赛：60~100mg/m² IV d1 q21d；或35mg/m² IV 每周×6周休2周
• 白蛋白结合型紫杉醇：100/125mg/m² IV d1、d8、d15 q28d；或260mg/m² IV d1 q21d
• 表柔比星：60~90mg/m² IV d1，q21d
• 伊沙匹隆：40mg/m² IV d1，q21d
• 戈沙妥珠单抗：10mg/kg IV d1、d8，q21d
• 德曲妥珠单抗：5.4mg/kg IV d1，q21d

（2）联合方案

• AC：多柔比星60mg/m² IV d1+环磷酰胺600mg/m² IV d1，q21d
• EC：表柔比星75mg/m² IV d1+环磷酰胺600mg/m² IV d1，q21d
• CMF：环磷酰胺100mg/m² PO qd d1~d14+甲氨蝶呤40mg/m² IV d1、d8+氟尿嘧啶600mg/m² IV d1、d8，q28d
• 卡培他滨/多西他赛：卡培他滨950mg/m² PO bid d1~d14+多西他赛75mg/m² IV d1，q21d
• GT：吉西他滨1250mg/m² IV d1、d8+紫杉醇175mg/m² IV d1，q21d
• 卡铂/吉西他滨：卡铂AUC 2 IV d1、d8+吉西他滨1000mg/m² IV d1、d8，q21d
• 白蛋白结合型紫杉醇/卡铂：白蛋白结合型紫杉醇125mg/m² IV d1、d8+卡铂AUC 2 IV d1、d8，q21d
• 卡铂/紫杉醇：卡铂AUC 6 IV d1+紫杉醇175~200mg/m² IV d1 q21d；或卡铂AUC 2 IV d1、d8、d15+紫杉醇100mg/m² IV d1、d8、d15 q28d
• 戈沙妥珠单抗+帕博利珠单抗：戈沙妥珠单抗10mg/kg IV d1、d8+帕博利珠单抗200mg IV d1 q21d，帕博利珠单抗可替换为400mg/4mg/kg q42d

2. HER2阳性方案

（1）一线优选类联合方案

• 多西他赛+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗：多西他赛75~100mg/m² IV d1 q21d，帕妥珠单抗首剂840mg IV后续420mg IV q21d，曲妥珠单抗首剂8mg/kg IV后续6mg/kg IV q21d
• 紫杉醇+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗：紫杉醇80mg/m² IV 每周，或175mg/m² IV d1 q21d；帕妥珠单抗首剂840mg IV后续420mg IV q21d；曲妥珠单抗首剂4mg/kg IV后续2mg/kg IV 每周，或首剂8mg/kg IV后续6mg/kg IV q21d
• 德曲妥珠单抗+帕妥珠单抗：德曲妥珠单抗5.4mg/kg IV d1 q21d，帕妥珠单抗首剂840mg IV后续420mg IV q21d

（2）其他联合方案

• 卡培他滨/图卡替尼+曲妥珠单抗：卡培他滨1000mg/m² PO bid d1d14，图卡替尼300mg PO bid d1d21，曲妥珠单抗首剂8mg/kg IV后续6mg/kg IV q21d，q21d
• 卡铂/紫杉醇+曲妥珠单抗：卡铂AUC 6 IV d1+紫杉醇175mg/m² IV d1 q21d；曲妥珠单抗首剂4mg/kg IV后续2mg/kg IV 每周，或首剂8mg/kg IV后续6mg/kg IV q21d
• 每周卡铂/紫杉醇+曲妥珠单抗：卡铂AUC 2 IV d1、d8、d15+紫杉醇80mg/m² IV d1、d8、d15 q28d；曲妥珠单抗给药方案同上
• 紫杉醇+曲妥珠单抗：紫杉醇175mg/m² IV d1 q21d，或80~90mg/m² IV 每周；曲妥珠单抗给药方案同上
• 多西他赛+曲妥珠单抗：多西他赛80~100mg/m² IV d1 q21d，或35mg/m² IV d1、d8、d15 q28d；曲妥珠单抗给药方案同上
• 长春瑞滨+曲妥珠单抗：长春瑞滨25mg/m² IV 每周，或2035mg/m² IV d1、d8 q21d，或2530mg/m² IV d1、d8、d15 q28d；曲妥珠单抗给药方案同上
• 卡培他滨+曲妥珠单抗：卡培他滨10001250mg/m² PO bid d1d14 q21d；曲妥珠单抗给药方案同上
• 卡培他滨/拉帕替尼：卡培他滨1000mg/m² PO bid d1d14，拉帕替尼1250mg PO qd d1d21，q21d
• 拉帕替尼+曲妥珠单抗：拉帕替尼1000mg PO qd d1~d21，曲妥珠单抗给药方案同上
• 卡培他滨/奈拉替尼：卡培他滨750mg/m² PO bid d1d14，奈拉替尼首周期可梯度加量至240mg PO qd d1d21，q21d
• 卡培他滨+马吉妥昔单抗：卡培他滨1000mg/m² PO bid d1~d14，马吉妥昔单抗15mg/kg IV d1，q21d
• 艾立布林+马吉妥昔单抗：艾立布林1.4mg/m² IV d1、d8，马吉妥昔单抗15mg/kg IV d1，q21d
• 吉西他滨+马吉妥昔单抗：吉西他滨1000mg/m² IV d1、d8，马吉妥昔单抗15mg/kg IV d1，q21d
• 长春瑞滨+马吉妥昔单抗：长春瑞滨25~30mg/m² IV d1、d8，马吉妥昔单抗15mg/kg IV d1，q21d

（3）单药方案

• T-DM1：3.6mg/kg IV d1，q21d
• 德曲妥珠单抗：5.4mg/kg IV d1，q21d

（三）靶向治疗方案及剂量

• 阿培利司+氟维司群
  • 第1周期：阿培利司300mg口服每日1次，第1-28天；氟维司群500mg肌注，第1、15天
  • 后续周期：阿培利司300mg口服每日1次，第1-28天；氟维司群500mg肌注，第1天，每28天1周期
• 卡帕塞替尼+氟维司群
  • 第1周期：卡帕塞替尼400mg口服每日2次，第1-4、8-11、15-18、22-25天；氟维司群500mg肌注，第1、15天，每28天1周期
  • 后续周期：卡帕塞替尼400mg口服每日2次，第1-4、8-11、15-18、22-25天；氟维司群500mg肌注，第1天，每28天1周期
• 多塔利单抗
  • 第1-4周期：500mg静滴，第1天，每21天1周期
  • 第5周期起：1000mg静滴，第1天，每42天1周期
• 艾拉司群：345mg口服每日1次，第1-28天，每28天1周期
• 恩曲替尼：600mg口服每日1次，第1-28天，每28天1周期
• 伊姆奈司特兰单药：400mg口服每日1次，第1-28天，每28天1周期
• 伊姆奈司特兰+阿贝西利：伊姆奈司特兰400mg口服每日1次、阿贝西利150mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
• 氟维司群+伊那沃利布+哌柏西利
  • 第1周期：氟维司群500mg肌注，第1、15天；伊那沃利布9mg口服每日1次，第1-28天；哌柏西利125mg口服每日1次，第1-21天，28天1周期
  • 后续周期：氟维司群500mg肌注，第1天；伊那沃利布9mg口服每日1次，第1-28天；哌柏西利125mg口服每日1次，第1-21天，每28天1周期
• 拉罗替尼：100mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
• 奥拉帕利：300mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
• 帕博利珠单抗单药
  • 200mg静滴，第1天，每21天1周期，用药至疾病进展、不可耐受毒性或最长24个月
  • 或400mg静滴，第1天，每6周1周期，用药至疾病进展、不可耐受毒性或最长24个月
• 化疗联合帕博利珠单抗
  • 白蛋白结合型紫杉醇100mg/m²静滴，第1、8、15天+帕博利珠单抗200mg或2mg/kg静滴，第1天，每28天1周期
  • 或紫杉醇90mg/m²静滴，第1、8、15天+帕博利珠单抗200mg或2mg/kg静滴，第1天，每28天1周期
  • 或卡铂AUC2静滴，第1、8天+吉西他滨1000mg/m²静滴，第1、8天+帕博利珠单抗200mg或2mg/kg静滴，第1天，每21天1周期
• 瑞波替尼
  • 第1周期：160mg口服每日1次，第1-14天；之后160mg口服每日2次，第15-28天，28天1周期
  • 后续周期：160mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
• 塞普替尼
  • 体重<50kg：120mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
  • 体重≥50kg：160mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
• 他拉唑帕利：1mg口服每日1次，第1-28天，每28天1周期
• 维哌地司特兰：200mg口服每日1次，第1-28天，每28天1周期
• 卡米司特兰联合CDK4/6抑制剂
  • 卡米司特兰75mg口服每日1次，第1-28天
  • 联合阿贝西利150mg口服每日2次，第1-28天，每28天1周期
  • 或联合哌柏西利125mg口服每日1次，第1-21天，每28天1周期
  • 或联合瑞博西利600mg口服每日1次，第1-21天，每28天1周期

（四）转移性疾病监测原则

1. 监测内容

• 包含症状评估、体格检查、常规实验室检查、影像学检查、血液生物标志物检测
• 结果分类：治疗应答/持续应答、疾病稳定、疾病状态不确定、疾病进展
• 决策需结合多维度信息，通过共同决策考虑患者偏好

2. 疾病进展定义

• 需明确进展证据，包括原有病灶生长/恶化、新转移灶出现
• 可疑进展表现：症状加重（疼痛、呼吸困难）、体格检查提示新发/恶化病灶、体能状态下降、不明原因体重下降、肝酶/胆红素升高、高钙血症、影像学提示新病灶或原有病灶增大、功能成像提示新异常、肿瘤标志物升高
• 孤立肿瘤标志物升高不可单独判定进展，骨转移为主患者症状和肿瘤标志物参考价值更高

3. 评估标准

• 建议采用RECIST指南或WHO标准作为客观评估依据，同一病灶尽量采用相同检测方式定期监测
• 骨扫描治疗后早期高摄取可能为应答 flare，易误判为进展；PET成像缺乏通用标准化评估标准

4. 监测频率

• 化疗/靶向治疗：每周期前评估症状、体征、体能状态、体重、肝功能、血常规；每2-4周期复查胸/腹/盆腔增强CT，每4-6周期复查骨扫描
• 内分泌治疗±靶向治疗：每1-3个月评估症状、体征、体能状态、体重、肝功能、血常规；每2-6个月复查胸/腹/盆腔增强CT、骨扫描
• 出现新发/加重症状随时评估，长期稳定患者可降低监测频率
• PET/CT、肿瘤标志物、头颅增强MRI均按需进行

（五）乳腺叶状肿瘤诊疗路径

1. 临床疑似表现

• 可触及肿块、生长迅速、体积>3cm、超声提示纤维腺瘤但不符合大小/生长史

2. 检查路径

• 完善病史、体格检查、超声，≥30岁加做钼靶，评估心理痛苦
• 行空心针穿刺活检

3. 活检后处理

• 不确定/可疑良性叶状肿瘤：行切除活检
• 可疑交界性/恶性叶状肿瘤：参照软组织肉瘤指南处理
• 提示浸润性/原位癌：参照对应乳腺癌指南处理

4. 切除后随访

• 提示纤维腺瘤/纤维上皮性病变：观察
• 良性叶状肿瘤：临床随访3年，无需放疗
• 交界性/恶性叶状肿瘤：参照软组织肉瘤指南处理
• 有遗传性癌综合征风险者建议行遗传咨询和检测

（六）乳腺Paget病诊疗路径

1. 临床疑似表现

• 乳头/乳晕湿疹、溃疡、出血、瘙痒

2. 检查路径

• 完善临床乳腺检查、双侧诊断性钼靶，按需行超声，评估心理痛苦
• 合并乳腺肿块/BI-RADS 4/5级影像：行乳腺病灶空心针穿刺+受累乳头乳晕全层皮肤活检
• 无乳腺病灶：行受累乳头乳晕全层皮肤活检
• 按需行乳腺MRI及组织取样

3. 治疗方案

• 含乳头乳晕的中央区保乳术±前哨淋巴结活检+全乳放疗
• 或含乳头乳晕的全乳切除术±前哨淋巴结活检，可联合乳房重建

4. 后续处理

• 合并DCIS/浸润性癌：参照对应指南行全身辅助治疗
• 活检阴性：临床随访，创面不愈需重新活检

（七）妊娠相关乳腺癌诊疗路径

1. 分期检查

• 可选胸片（腹部防护）、腹部超声评估肝转移，按需行无造影剂脊柱MRI评估骨转移，CT、核素显像、增强MRI禁用
• 评估心理痛苦

2. 妊娠各期处理

• 妊娠首 trimester：可讨论终止妊娠，继续妊娠者首选全乳切除术+腋窝分期，化疗推迟至第二trimester，放疗、内分泌治疗产后进行
• 妊娠第二trimester/早第三trimester：可行全乳切除术或保乳术+腋窝分期，或术前化疗后手术，放疗、内分泌治疗产后进行
• 妊娠晚第三trimester：可行全乳切除术或保乳术+腋窝分期，化疗、放疗、内分泌治疗产后进行
• 保乳术需确保放疗可推迟至产后，手术与后续治疗间隔12-16周可接受

3. 全身治疗注意事项

• 首trimester禁用化疗，整个妊娠期禁用放疗、抗HER2治疗、CDK4/6抑制剂、抗体药物偶联物、内分泌治疗、PARP抑制剂、免疫检查点抑制剂
• 第二/第三trimester可选蒽环类、环磷酰胺、紫杉类，推荐多柔比星/环磷酰胺每3周方案、每周紫杉醇方案，按实际体重计算标准剂量
• 化疗前先行胎儿超声排除先天异常，妊娠35周后停用化疗，等待骨髓恢复
• 止吐推荐昂丹司琼、甲氧氯普胺，避免NK1抑制剂；糖皮质激素优选甲泼尼龙、泼尼松龙、氢化可的松，尽量避免地塞米松、倍他米松；G-CSF谨慎使用
• 治疗需肿瘤科与产科团队共同协作制定方案

二十七、炎性乳腺癌（IBC）临床指南

（一）IBC的临床诊断

• 快速起病（≤6个月），乳腺≥1/3区域出现红斑、水肿、橘皮样改变，伴或不伴可触及肿块
• 病理证实为浸润性乳腺癌
• 皮肤淋巴管浸润非诊断必需条件

（二）初始检查

• 多学科团队行病史采集、体格检查，留存医学影像资料
• 实验室检查：血常规、综合代谢组（含肝功能、碱性磷酸酶）
• 病理评估，明确肿瘤ER、PR、HER2状态
• 特殊人群咨询：绝经前患者行生育咨询，遗传性乳腺癌高风险患者行遗传咨询
• 心理痛苦评估
• 影像学检查
  • 双侧诊断性钼靶，必要时行超声检查
  • 胸部诊断性CT（平扫/增强）
  • 腹±盆腔增强诊断性CT或增强MRI
  • 骨扫描或FDG-PET/CT；若FDG-PET/CT的PET及CT均明确提示骨转移，无需再行骨扫描或氟化钠PET/CT；FDG-PET/CT可与诊断性CT同步开展，适用于标准分期检查结果存疑、可疑的情况，也可辅助发现常规检查未识别的区域淋巴结病变及远处转移
  • 乳腺MRI（可选）

（三）术前/辅助治疗

• HER2阳性IBC患者术前可使用含帕妥珠单抗的方案
• 具体方案参考IBC-2相关内容

（四）术前治疗反应评估

• 评估方式：多学科团队选择术前影像学方法，结合体格检查、初始分期异常的影像学检查（钼靶/乳腺超声/乳腺MRI），MRI评估肿瘤反应准确性高于钼靶

（五）术前治疗后治疗

1. 治疗有反应

• 手术：全乳切除术（禁行保留皮肤、保留乳头乳晕的乳房切除术）+I/II水平腋窝淋巴结清扫
• 放疗：胸壁放疗+全面区域淋巴结照射，覆盖所有未清扫的高风险腋窝区域
• 可择期行乳房重建
• 术后辅助治疗
  • 未完成术前细胞毒治疗疗程者完成剩余疗程，ER/PR阳性者后续序贯内分泌治疗
  • HER2阳性者完成最长1年的抗HER2靶向治疗（1类推荐），可与放疗、内分泌治疗同步使用

2. 治疗无反应

• 考虑追加细胞毒化疗（含化疗、抗体药物偶联物、靶向治疗）和/或术前放疗
• 可采用多线细胞毒治疗姑息控制晚期乳腺癌，每次评估时结合治疗价值、额外治疗的获益风险、患者体能状态、患者意愿共同决策
• 再次评估后有反应者按上述反应路径处理，无反应者行个体化治疗
• 复发IBC按复发/IV期（M1）疾病指南处理

二十八、乳腺癌AJCC分期（第8版）

（一）TNM分期定义

1. 原发肿瘤（T）

• 评估依据：以浸润性成分大小为准，取最大连续径，非连续卫星病灶不纳入大小计算；新辅助治疗后病理测量不包含致密纤维化部分；临床大小可结合体格检查、影像学、病理结果，精确到毫米
• 特殊规则：1.0-1.4mm的肿瘤向上取整为2mm，避免归类为微浸润癌（T1mi，≤1mm）
• 具体分类
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • Tis（DCIS）：导管原位癌；小叶原位癌为良性病变，不纳入TNM分期
  • Tis（Paget）：乳头Paget病，不合并下方乳腺实质的浸润癌/原位癌；合并实质癌者按实质病变特征分期，需标注Paget病存在
  • T1：肿瘤最大径≤20mm
    • T1mi：最大径≤1mm
    • T1a：最大径>1mm且≤5mm（1.0-1.9mm取整为2mm）
    • T1b：最大径>5mm且≤10mm
    • T1c：最大径>10mm且≤20mm
  • T2：肿瘤最大径>20mm且≤50mm
  • T3：肿瘤最大径>50mm
  • T4：任何大小肿瘤，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡/肉眼可见结节）；仅真皮浸润不归类为T4
    • T4a：侵犯胸壁；仅侵犯/粘连胸大肌、未侵及胸壁结构不算
    • T4b：皮肤溃疡和/或同侧肉眼可见卫星结节和/或皮肤水肿（含橘皮样变），未达到炎性癌标准
    • T4c：同时存在T4a和T4b表现
    • T4d：炎性癌

2. 区域淋巴结（N）

（1）临床分期（cN）

• cNX：区域淋巴结无法评估（如既往已切除），仅适用于淋巴结已手术切除或无腋窝查体记录的情况
• cN0：无区域淋巴结转移（影像学/临床检查证实）
• cN1：转移至可活动的同侧I、II水平腋窝淋巴结
  • cN1mi：微转移（约200个细胞，>0.2mm且≤2.0mm），仅用于新辅助治疗前先行前哨淋巴结活检的情况
• cN2：同侧I、II水平腋窝淋巴结转移，临床固定/融合；或同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移
  • cN2a：同侧I、II水平腋窝淋巴结互相融合或固定于其他结构
  • cN2b：仅同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移
• cN3：同侧锁骨下（III水平腋窝）淋巴结转移，伴或不伴I、II水平腋窝淋巴结受累；或同侧内乳淋巴结转移伴I、II水平腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝/内乳淋巴结受累
  • cN3a：同侧锁骨下淋巴结转移
  • cN3b：同侧内乳淋巴结+腋窝淋巴结转移
  • cN3c：同侧锁骨上淋巴结转移

（2）病理分期（pN）

• pNX：区域淋巴结无法评估（如未切除行病理检查或既往已切除）
• pN0：无区域淋巴结转移，或仅见孤立肿瘤细胞（ITC）
  • pN0(i+)：仅区域淋巴结内存在ITC（恶性细胞簇≤0.2mm）
  • pN0(mol+)：RT-PCR检测分子阳性，未发现ITC
• pN1：微转移；或1-3枚腋窝淋巴结转移；和/或临床阴性的内乳淋巴结经前哨淋巴结活检证实存在微转移/宏转移
  • pN1mi：微转移（约200个细胞，>0.2mm且≤2.0mm）
  • pN1a：1-3枚腋窝淋巴结转移，至少1枚转移灶>2.0mm
  • pN1b：同侧内乳前哨淋巴结转移，不含ITC
  • pN1c：同时存在pN1a和pN1b
• pN2：4-9枚腋窝淋巴结转移；或影像学提示同侧内乳淋巴结阳性，无腋窝淋巴结转移
  • pN2a：4-9枚腋窝淋巴结转移，至少1枚肿瘤沉积>2.0mm
  • pN2b：临床发现的内乳淋巴结转移，伴或不伴镜下证实，病理提示腋窝淋巴结阴性
• pN3：≥10枚腋窝淋巴结转移；或锁骨下（III水平腋窝）淋巴结转移；或影像学提示同侧内乳淋巴结阳性，伴≥1枚I、II水平腋窝淋巴结转移；或>3枚腋窝淋巴结转移，且临床阴性的同侧内乳淋巴结经前哨淋巴结活检证实存在微转移/宏转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
  • pN3a：≥10枚腋窝淋巴结转移（至少1枚肿瘤沉积>2.0mm）；或锁骨下（III水平腋窝）淋巴结转移
  • pN3b：cN2b（影像学提示内乳淋巴结阳性）同时存在pN1a或pN2a；或pN2a同时存在pN1b
  • pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移
• 后缀规则：(sn)代表经前哨淋巴结活检证实转移，(f)代表经细针穿刺/空芯针活检证实转移，无后续淋巴结切除时需标注

3. 远处转移（M）

• M0：无临床/影像学证据提示远处转移
  • cM0(i+)：无临床/影像学远处转移证据，循环血、骨髓或其他非区域淋巴结组织中经镜下/分子技术发现≤0.2mm的肿瘤细胞/沉积，患者无相关症状体征
• cM1：临床和影像学检查发现远处转移
• pM1：远处器官经组织学证实存在转移；或非区域淋巴结转移灶>0.2mm

（二）解剖学分期分组

• 适用场景：仅用于生物标志物检测未常规开展的地区；美国癌症登记需采用临床/病理预后分期
• 分组规则
  • 0期：Tis N0 M0
  • IA期：T1 N0 M0
  • IB期：T0/T1 N1mi M0
  • IIA期：T0/T1 N1 M0；T2 N0 M0
  • IIB期：T2 N1 M0；T3 N0 M0
  • IIIA期：T0/T1/T2 N2 M0；T3 N1/N2 M0
  • IIIB期：T4 N0/N1/N2 M0
  • IIIC期：任何T N3 M0
  • IV期：任何T 任何N M1
• 特殊说明
  • T1包含T1mi；M0包含M0(i+)；无pM0分类，所有M0均为临床分期
  • 新辅助治疗前即诊断M1的患者，无论治疗反应如何均为IV期
  • 诊断后4个月内、未接受新辅助治疗、无疾病进展的患者，术后影像学发现远处转移可更改分期
  • 新辅助治疗后分期标注yc/yp前缀，病理完全缓解（ypT0ypN0cM0）无对应解剖学分期

（三）组织学分级

1. 浸润性乳腺癌分级

• 推荐采用诺丁汉改良SBR分级系统，评估小管形成、核多形性、核分裂象计数3项特征，每项1-3分，总分对应分级
  • GX：无法评估分级
  • G1：低级别，总分3-5分
  • G2：中级别，总分6-7分
  • G3：高级别，总分8-9分

2. 导管原位癌核分级

• GX：无法评估分级
• G1：低核级别
• G2：中核级别
• G3：高核级别

（四）组织病理学分型（WHO第5版，2019）

1. 原位癌

• 导管原位癌（低、中、高核级别）
• 原位乳头状肿瘤：乳头状DCIS、包裹性乳头状癌、实性乳头状原位癌

2. 浸润性癌

• 非特殊型浸润性乳腺癌（导管及其他特殊模式）
• 微浸润癌
• 浸润性小叶癌
• 特殊亚型：小管癌、筛状癌、黏液癌、黏液性囊腺癌、浸润性微乳头状癌、浸润性乳头状癌、浸润性实性乳头状癌、伴大汗腺分化癌、化生性癌、神经内分泌肿瘤、神经内分泌癌、唾液腺型肿瘤、极性倒转的高细胞癌

3. 预后良好组织学类型

• 小管癌、筛状癌、黏液癌、腺样囊性癌、低级别腺鳞癌型化生性癌、低级别纤维瘤病样化生性癌

（五）临床预后分期

• 适用场景：所有乳腺癌患者的临床分类和分期，基于病史、体格检查、影像学、相关活检的cT、cN、cM信息，不包含基因组信息
• 分期判定：结合TNM分期、组织学分级、HER2状态、ER状态、PR状态综合判定，具体分组如下
  • Tis N0 M0，无论其他指标如何，均为0期
  • T1 N0 M0、T0/T1 N1mi M0，G1-G2、HER2±、ER/PR至少一项阳性为IA期；G1-G2、三阴性或G3、三阴性为IB期
  • T0/T1 N1 M0、T2 N0 M0，G1-G2、HER2+、ER/PR均阳性或G1、HER2-、ER/PR均阳性为IB期；其余除G2-G3三阴性外为IIA期；G2三阴性为IIB期；G3三阴性为IIIA期
  • T2N1M0、T3N0M0，G1-G2、HER2+、ER/PR均阳性为IIA期；G1、HER2-、ER/PR均阳性为IIB期；其余除三阴性外为IIB期；三阴性为IIIA期
  • T0-T2 N2 M0、T3 N1-2 M0、T4 N0-2 M0、任意T N3 M0，结合上述指标分别归入IIIA、IIIB、IIIC期
  • 任意T 任意N M1均为IV期
• 特殊说明
  • N1包含N1微转移，仅当临床分期基于切除淋巴结评估时可使用N1mi分期
  • 无原发肿瘤证据或导管原位癌伴淋巴结受累时，采用淋巴结肿瘤的分级、HER2、ER、PR结果分期
  • HER2经ISH检测判定为临界值时，按HER2阴性进行分期
  • 分期预后价值基于接受过规范内分泌治疗/系统化疗（含抗HER2治疗）的人群

（六）病理预后分期

• 适用人群
  • 初始治疗为手术的乳腺癌患者，包含临床分期信息+手术及术后病理结果
  • 不适用新辅助治疗（术前全身治疗/放疗）患者
• 分期判定依据
  • 0期：TisN0M0，无需参考其余指标
  • 其余分期结合TNM、组织学分级、HER2状态、ER状态、PR状态，分为IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB、IIIC、IV期
  • 特殊TNM说明：T1包含T1微转移；T2N1miM0、T3N1miM0、T4N1miM0分别对应T2N1、T3N1、T4N1的分期规则
• 基因检测补充规则
  • 基因检测非病理预后分期必需项目，仅用于辅助治疗决策
  • T1N0M0或T2N0M0、HER2阴性、ER阳性患者，若Oncotype DX评分<11，直接判定为IA期
  • 未行Oncotype DX检测、结果不可用或评分≥11者，仍按解剖及生物标志物指标分期
  • 目前仅Oncotype DX可用于该分期判定，其他多基因检测结果暂不纳入分期依据
• 特殊说明
  • 无原发肿瘤证据或导管原位癌伴淋巴结受累时，采用淋巴结肿瘤的分级、HER2、ER、PR结果分期
  • HER2经ISH检测判定为临界值时，按HER2阴性进行分期
  • 分期预后价值基于接受过规范内分泌治疗/系统化疗（含抗HER2治疗）的人群